| 来源： |
时代周报 |
发布时间： |
2009年03月30日 16:09 |
作者： |
王珏磊 |
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新医改方案公布在即，民间热议纷纷，寄予厚望，但重重障碍仍有待突破。主要困惑集中在以下几方面：
公立医院：公立医院90％资金来自患者，废"以药养医"就是从公立医院身上大块"割肉"。
社区医院：大医院人满为患、不堪重负，社区医院却无人问津。结构性"看病难"如何解？社保体系：个人负担部分比例过高，医保基金大量结余，这一"谬论"之结待解。
医生群体：中国医生负担最重世界最穷，专家称是制度将医生逼良为娼。新医改能让医生回归天使吗？
普通大众：看病难、看病贵困扰公众多年，公平、均等廉价、安全，这些诉求将来还会奢侈吗？
医药企业：医改给药企带来市场扩容的美好愿景，却又带来行业洗牌的噩梦。究竟谁死谁活？
总结起来，新医改有如下十大悬念：
悬念一：
8500亿新医改投入如何分配？
尽管具体规划还未正式公布，但医改专家根据以往经验，估算出用于支持新医改8500亿的"盘子"轮廓。其中，主要投入是三大类：用于医保补助即补助城镇居民和新农合等参保，约3900亿，公共卫生约600亿，而各类医疗机构将迎来4000亿投入量。但有专家指出，这8500亿投入效果有限，公立医院及病人获利不多。
悬念二：
如何实现医药分开？
作为医改的核心环节，在"医药分开"的实现形式上，医改方案修改稿中增添了零售药店内容，即"探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径"。所谓公立医院探索门诊药房改制，即是零售药店托管医院门诊药房。这意味着，医院门诊病人须凭医生处方到社会零售药店购药，凭医保卡结算药费。专家表示，应该让社会零售药店成为销售、调配的主渠道。
悬念三：
如何改变以药养医现状？
新医改方案里，为改变"以药养医"的状况，公立医院将取消15%药品加成政策。而医院由此减少的收入或形成的亏损，则通过三种途径解决，即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。卫生部长陈竺表示，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围，不会增加看病者负担。而有专家担心，另外的损失如果靠大幅度提高医疗服务收费来弥补，意味着医疗服务要涨价大约75%。
悬念四：
公立医院能否实现收支两条线？
在温家宝曾称之为"最难的"公立医院改革中，目前关注的热点就是执行收支两条线和取消药品加成，这两个手段直逼政府的财政承受能力。所谓收支两条线，是指非营利性医疗机构的收入全部上缴政府、支出全部由政府下拨，收支互不交叉的做法。不过，据卫生部官员表示，公立医院改革中还没有考虑收支两条线的问题，"目前在我们的文件当中所考虑的范围是社区卫生包括乡镇卫生院。" 悬念五：
三分之一药企会遭淘汰？
医改新方案中规定，公立医院要将基本药物作为首选药物并确定使用比例，在基层医疗卫生机构则全部配备使用基本药物。这种制度设计意味着，能否进入基本药物目录，将可能是制药企业间的生死之战。进入目录的药品生产商，未来将有广阔的市场空间，但同一种品种未进入目录的药品生产商，销量则要锐减。有观点认为，如果基本药品目录能够严格执行下去的话，目前全国五六千家制药企业，有可能死掉两千家。
悬念六：
私人药贩面临生存挑战？
在即将公布的医改配套细则中，对于纳入基本药物目录的药品，政府有可能对每个药品品种都进行全国招标，每个单一品种只招五六家企业。分析人士认为，这一规定将会对药品流通领域长期存在的"多重委托"等不规范行为起到有效的遏制作用，比如很多"挂靠"、"借壳经营"的私人药贩(小公司)因此将面临生存挑战。
悬念七：
医疗资源能否平衡？
目前，我国各个医疗机构的医疗资源不平衡现象极为严重，大型三甲医院聚集了大量优秀的医疗人才，而一些村镇医院、社区卫生服务中心的医生水平则十分有限。这也在一定程度上造成大医院人满为患，小医院门可罗雀的现状。新医改对这个问题没有看到明确的解决办法，也没有对医务工作者的一种限制和引导。
悬念八：
农民将如何受益？
立足于健全基层医疗建设的新医改，明确将重点加强县级医院、乡镇卫生院、边远地区村卫生室等建设。同时突出强调了政府的加大投入，新医改的千亿巨资将重点向基层和农村倾斜，此外，基层卫生建设将列为新增1000亿元中央投资的重要领域，安排专项投资48亿元。新医改还提出2010年新型农村合作医疗的财政补助标准将提高到每年120元/人，相比目前每年80元/人的财政补助，提高了50%。
悬念九：
大学生不再享受公费医保？
医改方案最终版将大学生纳入城镇居民医保，这意味着今后大学生得自己缴费，不再享受公费医疗的"好处"。但据医改方案起草者之一、北京大学公共卫生学院教授周子君介绍，这并不意味着所有费用都是大学生来出，大部分还是政府财政或是学校补贴，改革并不是要把大学生赶出来。
悬念十：
医生多点执业如何实现？
目前卫生部已经确定广东为探索医生多点执业试点地区，在广东注册的医生或将被允许在广东范围内行医。对此，广东省卫生厅副厅长廖新波指出，关键在于监管，可考虑将允许医生多点执业的监管权下放到医院，由受聘医院来决定医生是否能到其他医院去兼职，其中会优先考虑大医院的医生到基层医院行医的情况。
药价虚高利益链解码
时代周报记者胡舒彦发自广州
在国家发改委的网站中，并没有相关文件，但一些医药企业确实已经收到了"关于开展药品成本价格调查的通知"，这被看做药价再度下调的一枚低调信号弹。
据悉，调查内容划分十分详细，生产企业的成本按照国产药、进口合资和全进口等类别分别填报，要求企业填写原材料价格、人工价格、差旅费等各种明细。但是，一些药企人士却表示无奈："很多隐性成本无法体现。" 高额的隐性成本董斌（化名）是一家药企销售部门的医药代表。每次药品招标成功后，他就要跑到自己负责的医院，逐个"做工作"。
在他供职的企业，生产部门和销售部门的财务是两条线，分别计算。生产部门的利润并不高，但是可以赚取零售价的５％，把货卖给销售部，就算完成任务；而销售部从提货那刻起，就开始面对能否卖出的现实压力。
董斌介绍，药品中标进入医院，首先要交800到1000元"报名费"，才有资格经受各科室专家的讨论。
"这个时候，就要找科室主要的医生'交流'。先私下交流，再统一宣传。"董斌所在药企的内部规定是，中医院医生提成为零售价的10%－15%，西医医生则能达到25%－30%；如果销售代表对医生"报虚价"，低于提成比例的部分，就可以"悄悄"地留在自己口袋。
当药品顺利进入医院之时，销售代表再次明正言顺地获得5%的提成，"沿线向上，经理为3%，再向上，还有区域经理、大区经理、副总，层层都会从中分一杯羹。"除此之外，医药的配送由专门的公司负责，也分走零售价的5%。
董斌说，没有计算发改委允许的"医院加成率15%"，药价已经翻了番。相似的是，2005年的数据显示，全国医院药品平均进销差率超过42%，接近15%的3倍。
根据卫生部测算，通过药价加成，每年医疗机构获得的药品进销差价高达500亿元；另外，医药企业为使自己的产品能够"进院"和"上量"，不得已而支出的名目繁多的公关费和医生"回扣"高达600亿元。
多一个环节，多一层成本董斌所负责的工作仅仅是与医院打交道，而药品进院的前提是要中标。
2006年10月，广东省卫生厅开始发布《广东省医疗机构采购药品网上限价竞价阳光采购实施方案(试行)》（简称《阳光采购》）起，5000多家企业，4万多个品种及规格参与药品竞争，遂成为全国关注的焦点。
2007年春天，一群董斌这样的医药代表们，围着广东省医药采购服务中心这座小建筑物，辗转期待。那个时候，"阳光采购"正步入尾声。
但随着采购落下帷幕，45家知名药企集体"上书"。他们认为，这种采购方式一味强调低价，名优产品难以生存。
随之，中国化学制药工业协会专家委员会副主任俞观文准备向发改委提交报告："强调'挂网限价'的药品采购模式中以'价格为唯一取向'的做法，后果将极为严重。"两年过去了，"阳光采购"在削砍药价虚高方面成效显著，但争议之声，也是从来没有断过。
提及那场风波，董斌依然无奈："阳光采购按道理是好事。但实际操作中，多一个环节就多一层成本。"
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