| 来源： |
第一财经日报 |
发布时间： |
2009年01月21日 10:59 |
作者： |
顾虎 |
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据媒体报道，卫生部近日表示，在公立医院的改革中将推进医药收入分开改革，取消药品加成政策，医院由此形成的收入减少或亏损，通过增设药事服务费、适当提高技术服务价格和增加政府投入来解决；药事服务费纳入基本医疗保障报销范围；降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费。
这个改革的设想是，通过调整医院的收入结构来解决加重老百姓负担的“大处方”问题。据笔者所知，以往的公立医院收入结构中，政府补助、医疗收入和药品收入大致占10%、40%、50%，有的医院药品收入更占到60%~70%。假设取消了药品加成，药品收入下降，那么政府补助必须大于10%，或者医疗收入大于40%，或是两者同时上升以弥补药品收入低于50%的部分。
其实，老百姓能否从改革中获得好处，并不看医院的收入结构发生了什么变化，而是看自己支付给医院的绝对值是不是有实质性下降，是看“看病贵”问题有没有得到解决。
就笔者看来，卫生部做出种种努力，以实际行动、运用各种技术手段、殚精竭虑地来解决“看病贵”问题，已经想得很周到了。但最后“看病贵”问题能不能得到解决呢？笔者仍难乐观。“看病贵”，与“住房贵”、“上学贵”的本质是一样的，就是垄断资源在市场经济环境下取得了不受制约的生成暴利的权力，光依靠“医药分开、取消药品加成”等技术手段，无法根治“看病贵”问题。
公立医院本是公益性组织，是国家实现国民健康和国家卫生安全战略的根本保证。在建立社会主义市场经济体系过程中，我国的医疗改革严重滞后，没有建立分层和分类的医疗服务体系，致使公立医院不得不扮演营利性医疗和非营利性医疗两种身份。这种角色冲突的结果，便是公立医院披着非营利性的外衣，做着营利性甚至是获得暴利的事情。这种暴利，一方面通过扩大再生产使院容院貌得到很大改善，另一方面则变成各科室的小金库或私人财产。
公立医院的产权属于政府，院长与政府之间是一种资产的委托代理关系。由于长期形成的产权所有者在医院监管环节中的缺位，公立医院的管理其实是最典型的“内部人控制”。院长即便是政府委派，但却代表了全院职工的利益，因为他本人的利益也在医院里面。因此院长“团结带领全院职工”一起创收，赚取最大的收入和利润，是合情却极不合理的事情。
因此，对于“取消药品加成、医药分开”之类的技术性操作，笔者只能表示谨慎乐观。要根治顽疾，如果不在医院的治理机制上做文章，将永远是隔靴搔痒。
而且我国素有“上有政策、下有对策”的传统文化，药品加成取消后，院长“团结带领全院职工”一起创收，除了卫生部已经公布的措施如“增设药事服务费、增加政府投入，适当提高技术服务价格”可以加以运用外，笔者相信各地各级公立医院将有大量的创新，以确保本部门的利益不因医改而受损失。
笔者以为，建立出资人到位的公立医院治理结构，落实医院董事会、监事会和管理层的“两会一层”的治理机构，以医院章程的形式将“两会一层”的责、权、利界定清楚，作为议事基础并体现政府出资人到位，再制定体现出资人意志的“指挥棒”――对医院的管理层进行绩效评估的体系，是根治顽疾的唯一出路。
我国的医改能否成功，取决于我们将要建立的诸多机制是姑息性医改，还是根治性医改。（作者为高级管理顾问）
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