| 来源： |
中国证券报 |
发布时间： |
2010年06月01日 08:45 |
作者： |
郑秉文 |
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经过一年多马拉松式的社会博弈和激烈反对，美国医改方案日前终于以微弱多数获得通过，全民医保这一课终于“补”上了。
美国医改进程中遭到许多美国人的激烈反对，引起全球关注。人们一定会非常奇怪：其他国家人们走上街头举行示威都是为了反对削减福利项目，向国家要求福利制度，为什么美国人却反其道而行之，总统为他们建立全民医疗制度却反倒得罪了他们？总统倡议要为他的人民补上这一课，但其庶民却根本不买账，坚决反对建立全民医保，甚至就像动了他们的奶酪那样动怒，骂奥巴马是希特勒，骂全民医保是法西斯，人们不禁要问：美国人怎么了？
此前国内有媒体从各个角度分析这些美国人反对奥巴马医改的医疗体制原因、社会原因、政治原因、历史原因，见仁见智，比如，认为美国医疗费用太高了，承受不起；认为医改触动了诸多利益集团的利益，遭到了不同利益集团的反对；认为医改会增加国家的财政负担，等等。但是，更为深层的原因似乎更加玄妙。
一、美国医保制度现状：奥巴马医改的目标是什么？
在发达国家中，美国是唯一没有建立全民医保的国家，没有任何医保的美国人多年来大约在5000万人左右。奥巴马在竞选总统时便提出要为5000万人建立起医保制度。那么，美国的医疗制度是什么样子？
美国的医保制度有三个：第一个制度是“老年医疗保险”，这是一个强制性的基本保险制度，年轻时参加并按月缴费，到65岁退休时才开始享受待遇。“老年医疗保险”分为“住院保险”和“门诊保险”两个部分，其中，“门诊保险”又分为B和D部分，B部分包括门诊、出诊、家庭护理和老年人与残疾人的医疗，D部分指药物保险部分；此外还有一个C部分，可供参保人员自愿选择，只要参加C部分即通过与“老年医疗保险”制度签订协议的方式，即可享受私人部门提供的医疗服务。截至2008年12月底，“老年医疗保险”覆盖人口为4520万人，其中65岁及以上老年人3780万，残疾人740万；只有22％参保人与老年医疗保险制度签订了享受私人医疗机构服务的协议。
就财务可持续性来说，美国“老年医疗保险”制度在发达国家中是最好的制度之一：截至2008年底，“老年医疗保险”基金滚存结余高达3810亿美元，并全部存入财政部特殊账户，用于购买国债投资，没有任何市场化投资。“老年医疗保险”每年的制度收入均大于支出，年年有盈余，例如，2008年缴费收入4810亿美元，制度支出4680亿。
第二个是“贫困医疗救助”制度，这其实不是一个保险制度，而是建立于1965年的一个“家计调查式”的财政转移支付制度，救助对象是符合条件的贫困人口，即低收入人口和没有参加医保的人口，其资金来自联邦与地方财政。“贫困医疗救助”制度的支付方式不是将现金直接支付给个人，而是以购买服务的形式支付给医疗健康机构的提供商。从上世纪90年代开始，医疗救助制度覆盖的人口开始超过“老年医疗保险”覆盖的人口数量。根据联邦政府的规定，该制度的具体享受资格标准和待遇水平由各州自己制定，所以，具体到某个人是否可以享受贫困医疗救助，那要看他居住在哪个州而定。截至2008年底，该制度实际受益人口4900万。
第三个制度是“儿童健康保险计划”。这个制度名为“保险”制度，但实际也是一个由财政拨款的救助制度，不是保险制度，无需个人缴费，救助对象为19岁以下儿童。目前该制度受益人群为737万人。这个制度救助的儿童特点是，他们的家庭收入既高于“医疗救助”制度的标准，但又无力购买私人医疗保险。在有些州，这个制度与医疗救助合二为一，在有的州是分开的；其资金来自联邦政府和州政府两级财政。
美国政府举办的上述三个医疗制度覆盖人口合计大约1亿人，仅占美国3亿总人口的33%。余下的2亿人口不享受这3个国家举办的医保制度，其中，1.5亿劳动就业人口完全由工作单位购买的商业保险计划覆盖起来，而不是国家举办的保险制度；此外，还有5000万人大多为自雇者或失业者等，既不享受工作单位举办的商业保险，也不够享受上述三个国家举办的公共医保制度的条件，没有任何医疗保护。
奥巴马医改的目标是十分明确的，就是将没有任何医疗保障的5000万人覆盖进来而已，支撑美国经济的1.5亿工作人口则仍然“裸露”在国家保险制度之外，国家不管。换言之，即使奥巴马医改成功，也与欧洲福利国家全民医疗的几乎100%覆盖率相去甚远。
那么，为什么这样一个在欧洲人眼里不屑一顾的医改在美国都举步维艰呢？
二、美国式价值观根深蒂固：为什么反对国家干预
导致美国人深刻反省和坚决反对全民医保的根本原因在于奥巴马医改新政与美国人崇尚自由放任的主流价值观发生了冲突。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑根深蒂固。在美国人心目中，任何形式的计划因素回归都将被视为“社会主义因素”的抬头，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任何措施都始终保持高度警惕性。美国主流价值观是个人主义至上，自由市场至上。就医疗保险而言，他们反对的是政府和国家对医疗市场的干预，因为在他们眼里，医疗保险属于私人市场范畴，国家不应过度介入；他们青睐的是目前市场主导的1.5亿就业人口享有的市场化医保制度，而不是由国家包办代替的公共医保制度。美国人的主流价值观是导致美国这个世界上最富有的国家至今不是福利国家的根本原因，也是奥巴马医改受阻的深层原因。
与倾向于诉诸政府干预的自由主义者相反，美国保守主义者崇尚的自由放任是一个建立在双方自愿和自主安排基础之上的私人医疗市场主导的医疗保障制度，在美国已经十分成熟的私人医疗市场制度具有天生的自我纠错功能，而国家举办的强制性医疗保险制度具有垄断性和排他性，这个制度貌似公平，但其本质却是对均衡私人医疗市场机制的破坏和摧毁，非但不能达到其预定的目标，反而会阻碍既有的私人医疗市场的正常发展，其结果会损害参保人的利益，因此，政府没有必要为美国“重构”一个强制性的一刀切的公共医疗制度。公共医疗制度的关键是政府干预，政府干预就是政府强制，就是对市场机制的扭曲和阻碍，而道德规范则是保护个人自由和维系私人市场机制运转的灵魂；从这个角度看，政府干预就是对美国私人医疗市场的反动。
美国保持几十年不变的私人医疗市场主导的医保制度在发达国家中独树一帜。2009年12月4日《华尔街日报》发表的一篇文章一语道破美国社会反对全民医改的深层原因，认为福利国家将削弱美国竞争力，该文作者呼吁说，“我们多么希望奥巴马真正理解他正在努力扩大的国内福利制度与削弱我们实力的经济衰弱之间的联系”。该文认为，欧洲国家实施的高福利制度削弱了他们的实力，因此不得不依赖美国的安全保护伞，奥巴马正在提高国内福利开支，因此，美国“超级大国就是这样丧失优势的”。这篇文章的观点具有一定代表性，他告诉人们，福利国家对竞争力是一个极大挑战，如果美国要把自己打造成一个福利国家，就等于主动放弃全球的领导地位。
美国半个世纪以来曾有多次动议，试图建立全民医保，尤其是20世纪90年代以来，克林顿政府曾委托第一夫人希拉里亲自操刀设计和发动医改，但由于社会各界的反对而不了了之。美国式的价值观是半个世纪以来历届总统医改受阻的根本原因，更是90年代克林顿医改流产的主要原因。
这样的例子和故事还有很多，其中，最经典的案例要属1935年罗斯福新政时社保制度的建立，其立法本身的出笼就是为了对抗更为激进的民粹主义浪潮的结果之一。罗斯福本来没有建立社会保障的想法，但是，加州退休医生汤生1934年发动的一个社会运动迫使罗斯福彻底改变了这个初衷，最终促使其不得不建立了这个伟大的制度。汤生运动的宗旨是增设2%的交易税，以此为60岁以上的全体老年人每月发放200美元，以拉动内需，抵御经济危机。汤生建议得到了250万老年人的热烈响应，他们集体签名请愿书，要求政府实施。罗斯福说，汤生这个人是“这个国家最危险的人物”，“我必须向共产主义、汤生主义宣战……我要拯救我们的资本主义制度”。但是，汤生建议也启发了罗斯福，他迅速将老年养老保险问题纳入到他的一揽子新政之中，以替代和抵制“汤生运动”。这就是《社会保险法案》诞生的原因之一。当然，罗斯福的社保制度的待遇水平大大低于“汤生计划”：根据当年的计算公式，养老金水平每月仅为20美元，一直到今天，美国养老金替代率仅为42%，远远低于欧洲福利国家的待遇水平。就是说，美国1935年社保制度的建立，在相当程度上是抵御国家过度干预的结果，是用“小共产主义”的措施应对和替代“大共产主义”运动的结果。
再例如，1974年通过的《雇员退休收入保障法》经历了长达十几年的保守主义与自由主义两种思潮的斗争，事实上，美国几乎所有社会政策和福利项目的制定，都是民粹主义思潮不断推动与精英主义不断妥协的结果，任何福利政策的出台无不体现了以民主党为代表的自由主义与共和党为代表的保守主义两种政治势力博弈的结果，是干预与反干预两种价值观相互斗争的结果。
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