主题对话：大病医保的创新与落实 

    本报记者 刘涌 北京报道

    小晴（化名）在学校里的学习成绩很好，却染上了肺结核。但同时，小晴的爸爸也得了肺结核。家里没有同时给两个人治病的钱，所以做出的决定是先给爸爸治病。这个看似有悖常理的逻辑却是小晴一家的无奈选择：因为只有爸爸病好了，才能打工挣钱治小晴的病。

    2013年7月30日，在由《21世纪经济报道》主办、新华保险作为首席合作伙伴参与的首届中国社会医疗保障论坛上，公益人士邓飞说，就是因为在贵州看到了很多个像小晴一样没钱治病的孩子，让他决定在“免费午餐”项目后发起“乡村儿童大病医保”项目。

    2012年7月1日，中国乡村儿童大病医保公益基金与新华保险公司合作共同实施的鹤峰试点启动。

    鹤峰县位于恩施州东南部，与湖南省毗邻，是湖北省和恩施自治州重点扶贫县。全县总人口22.32万，农村居民年人均纯收入4116元。当地医疗技术性专业人才大量缺乏，医生队伍力量薄弱，医疗设备有限，仅有一家二级甲等医院。

    据湖北省鹤峰县副县长钱成玉介绍，大病保险实施后，来自保险的赔偿额度在45%左右，而政府设立的大病医保救助资金占35%左右，而老百姓自己掏钱的部分则大概占20%左右。

    大病医保的民间尝试正式在鹤峰开始，随后鹤峰的做法又先后被复制到湖南古丈县、云南漾濞县和浙江开化县。

    与民间开始探索大病医保的同时，2012年8月，国家发改委等六部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。其中特别引人关注的是，国家探索建立的大病医保机制明确提出了采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

    对于国家与民间同时开始探索的大病医保制度，国家卫生计生委法制司副司长陈宁姗在上述论坛中表示，这二者角度不同、并不矛盾。目前有很多民间组织在做这样的探索，我们也很愿意去学习他们的经验，看怎样能够介绍到未来的政策当中。

    除了大病医保的民间试验，此次论坛还围绕国家城乡居民大病保险工作新政的实施，分别就“大病医保”推行情况、面临的挑战、商业保险机构以及社会组织参与等议题展开对话。

    本次论坛是国内“大病医保”新政出台以来首次举办，吸引了来自政府、学术界、企业实体、媒体和社会组织的200多位嘉宾参加。

    大病医保的民间试验

    形成了政府部门+基金会+商业保险机构共同合作的模式。

    作为国家级贫困县，鹤峰已经基本实现了新农合的全覆盖。现在农村医疗保险的参保率是98.18%，城乡居民的医疗保险参保率是99.62%。

    据钱成玉介绍，截至2012年年底，新农合来自国家各级补助是280元，老百姓缴纳是60块钱，加一起是340，新农合的基金达到了5746万的水平。在使用过程当中老百姓一般的治疗政策内报销费用达到了75%。目前，鹤峰新农合基金的使用率达到了95%。

    新农合作为基本医疗保险，主要的作用限于“保基本”。“对于一些家庭可能说因为一个大病的到来使这个家庭完全破产，甚至从此几代人背上重重的经济负担，以至于有些病很多老百姓特别困难的放弃了治疗，本来有钱能治好的就放弃了治疗。”钱成玉说。

    为解决这个问题，鹤峰做了两方面的努力：一个是由政府财政每年拿出100万元建立大病救助基金，起付线3万，报销50%，10万封顶；另一个则是与中国乡村儿童大病医保项目合作，由新华保险公司负责项目的运营。

    “把商业保险机构加入到项目的实施当中来，实施以后好处一个是首先专业机构有专业的人才、专业的队伍，对相关的一些信息的处理更加科学，从专业的角度实施这项工作更加的科学。”钱成玉说。

    鹤峰的儿童大病医保试点基本上就形成了政府部门+基金会+商业保险机构这样一个共同合作的模式。

    按照鹤峰试点的设计，项目保障的范围是6-16岁投保了当地新农合或社保的适龄儿童，每人每年75元的商业保险费用由“大病医保”公益基金向承保范围内的儿童免费提供。项目首期筹措保费近167万元。

    儿童大病医保报销起付线是5000元，即社保或新农合报销结束后，剩余新农合或社保目录内费用减去起付线5000元，剩余部分为可报销费用范围。其中，0-10万元，可报销费用比例为90%，最高报销金额10万元；10万-20万元，可报销费用报销比例为100%，最高报销金额10万元。

    据钱成玉介绍，目前在报销的第一阶段0-10万元这个部分，报销比例已经从90%提高了95%。个人负担进一步下降。目前新华保险实际赔偿的金额将近70万元。

    “应该说商业保险在今后的过程中要做的事是涉及到报销单位医疗机构的联网。要把医疗机构和保险机构的联网做起来，做到即时支付，这就非常好。”钱成玉说。

    在鹤峰之后，湖南古丈县、云南漾濞县和浙江开化县也相继与中国乡村儿童大病医保项目合作试点，并基本上沿用了类似鹤峰的做法。只是在具体的金额方面有所差异。

    湖南古丈县、云南漾濞县和浙江开化县的起付线则分别为3000元、3000元和1000元，每年每人保费70元、70元和50元，赔付最高限额皆为20万元。

    商业保险试水大病医保

    保险公司要有很高的风险管控和产品设计能力。

    在乡村儿童大病保险项目启动后，前期开展的一个重点工作就是商业保险公司的招标。新华保险公司最终中标，并负责运营四个试点当中的鹤峰、古丈和漾濞三个试点。

    参与到这样一个儿童大病医保的公益项目中，新华人寿保险股份有限公司大病医保项目总协调人安民表示，商业保险机构具备相当大的优势：跨地区商业运作的经验、资金投放能力以及服务支撑能力。

    “新华保险公司是全国第三大的寿险公司，我们的网络是遍布全国各地的，我们的经营也遍布全国。”安民说，“我们面临的大病医保这个项目中所涉及的就诊人群，他们面对的条件是区域报销，但是就诊范围全是跨地区的。在这种情况下，我们可以利用我们跨地区的运作经验去满足这些就诊患者的需求。”

    而与此同时，资金运作的好坏直接决定着资金的效能，也就是说利用保险公司专业资金的运作能力可以提高所积累起来资金的运作效能。而且，商业保险机构的道德风险的辨别能力，迅速的理赔支付能力也是对社会保障体系的有效补充。

    此前，商业保险公司也有参与到社会保险的项目当中的，比如河南洛阳市就在新农合的经办当中引入了商业保险公司。不过，在洛阳的探索中，商业保险公司仅仅负责保险费用的经办，并不直接承担基金的风险。

    不过始于鹤峰的乡村儿童大病医保项目，则采用的是一种风险管理模式，即由商保机构自负盈亏，承担风险。

    这样的模式，也对商业保险公司提出了更高的要求。

    “大病保险同商业健康保险不同。商业健康保险存在事前的核保程序，在一定程度上也规避了一些经营的风险，但是大病医保没有核保要求，不管是否有既往病史，都要纳入保障范围。”保监会人身保险监管部健康险副调研员孙东雅指出，“所以这种风险管控和产品设计也对保险业的经营提出了很高的要求。”

    从目前鹤峰试点的情况看，在筹措了167万元保费后，实际接受赔付的有约63人，新华保险实际赔付的金额在70万左右，而余下近100万左右的金额基本可以算作的是保险公司的收益。

    不过，实际情形也许并不会这样简单。

    “搞过商业保险的人都知道，尤其是健康险第一年保险公司还能盈利，第二年可能就进入到不亏不赚的阶段，第三年进入赔本的阶段。这在于老百姓对于保险的认知，当他认知了他就愿意报销了。”安民说，“所以从最初的我们都着急，资金赔不出去这种状况，到现在陆陆续续的赔付人群越来越多，其实对于新华来讲面临的给付的压力也越来越大。”

    那么如何来应对大病医保当中保险经费压力不断增大所带来的风险，安民表示，我们也在参考健康干预以及健康管理。通过健康管理总体降低一个疾病发病水平，同时降低医疗相关费用的支出。而这需要数据的积累和社会资源的支持。

    筹资可持续待解

    未来医保经费的高度紧张将会带来巨大压力。

    2012年8月，国家发改委等六部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。我国的大病医疗保险建设正式起步。

    在过去十年的时间里，我国逐渐形成了以城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新农合三大主体组成了基本医疗保险体系。新医改自2009年启动以来，医保成为改革的重点，覆盖人群、保障水平都不断提高。

    尽管如此，我国的医疗保险仍然难以满足现状的需求。

    在这种情况下，一旦出现大病的情况，普通家庭将面临着非常大的经济风险。六部委联合下发的大病保险指导意见，也正是在这个背景下出台。

    “我有幸参与了文件的起草工作，大病医保制度主要是为了解决两个问题。”孙东雅说，一个是因病致贫、因病返贫的问题，再一个是机制上的创新，委托商业保险机构以保险合同的方式来承办。通过从以前的政府自办的模式变成委托商业保险机构，引入商业机制的方式来承办。

    孙东雅透露，截止到今年6月底，从保监会统计的情况来看，九家保险公司在全国21个省84个地区开展了城乡居民大病保险，目前城乡居民大病保险覆盖的人数已经超过2亿人。

    目前医疗保险分别有人社部和卫生计生委主管，而在推动大病医保试点方面，卫计委显得颇为用力。

    在刚刚出台的关于2013年新农合工作安排当中，卫生计生委要求地方加快推进商业保险机构参与新农合经办服务和大病保险工作，全面推开利用新农合基金购买城乡居民大病保险的试点，制定大病保险的基本政策要求，完善招标、协议、监管、保障、基金结余管理等方面的政策措施，确保大病保险试点工作顺利起步。

    截至目前，距离国家的大病医保政策出台已经过去了一年有余，各地的试点当中开始暴露出资金方面的压力。

    “前几年，很多地方反映医保有大量的结余经费，而最近一、两年各地医保经费开始非常吃紧。随着大病医保的持续推广，将来医保经费的高度紧张将会带来巨大的压力。”7月30日，中欧商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南表示。

    按照制度设计的初衷，平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。这40元钱主要从基本医疗保险的结余里支出，不需要参保人另行支付。但由于各地基金结余的水平不同，加上保险公司之间的恶性竞争等问题，使得很多地方大病医保的筹资水平没有达到40元的水平。

    有学术机构统计显示，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额高达或超过50元，其他多数省份则没有达到40元的标准。

    中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏曾表示，医保基金筹资渠道无非来自个人与财政，在不增加个人筹资的情况下，增加筹资购买大病医保，要看各级财政的支付意愿。如财政不能补贴，或将意味着基本医保基金降低报销比例，以“挤出”资金购买大病医保。

    在筹资水平难以保障的情况下，随着人口老龄化压力持续增大、医疗费用快速上涨，大病保险基金恐怕将面临基金上的压力。控费和筹资渠道的完善，恐怕将是大病医保未来需要进一步解决的问题。