8月18日，《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）发布，这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。

　　307个基本药物品种公布了，而随之到来的国家基本药物制度，亦被列为中国深化医改的五项重点工作之一。然而，基本药物目录是如何确定的？该如何正确认识国家基本药物制度对老百姓看病减负的积极意义？如何保证基本药物能够跨过“处方关”，得到优先使用？基本医疗保障制度与国家基本药物制度又应该如何衔接？

　　伴随着基本医药制度的出台，关于中国医改全局的潜在困难和出路已经日渐清晰。

　　医保制度如何衔接国家基本药物制度？

　　药价高涨以及医疗保障的不完善，是困扰中国居民“看病贵”的主要问题。为了保证老百姓能用上基本药物，减轻医药负担，我国于2009年开始了新一轮的医药卫生体制改革，其中实施国家基本药物制度便是深化医改的五项重点工作之一。

　　8月18日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室曾召开视频会议。视频会上，由卫生部等9部门制定的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法（暂行）》同时发布。管理办法明确，基本药物是适应中国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。

　　对此，北京大学中国经济研究中心教授李玲指出，“基本”并不意味着是低水平、低层次的，国家基本药物并不是指便宜药、质量差的药，而是真正价廉物美、能解决大部分老百姓疾病的药。

　　另外，根据管理办法和实施意见，基本药物被全部纳入基本医疗保障药品目录，报销比例明显高于非基本药物，该经济手段将引导广大群众首先使用基本药物。

　　有关专家指出，国家基本药物制度有关报销环节的这一原则，是确保基本药物制度得以推行的实质性配套政策之一，它将切实为百姓看病就医减轻负担。

　　卫生部药政司司长郑宏表示，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物，这就意味着纳入国家基本药物目录的药物将分别进入基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保障药品报销目录，报销比例高于非基本药物，以减低群众自付比例。

　　至于报销比例如何确定？由国家定还是各省根据实际情况自己定？郑宏表示，负责城镇居民医保的人力资源和社会保障部以及负责新农合的卫生部等政策制定部门正在积极开展工作，研究制定相关报销政策。

　　如何确保医疗机构优先使用基本药物？

　　根据管理办法和实施意见，要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定优先使用基本药物。

　　然而如何切实做到基本药物能够优先使用？基本药物制度推行后，最后会不会这些基本药物依然不被医院和医生使用？“上有政策下有对策”的情况是否会再次发生？

　　“如何保证基本药物的优先使用，是我们这项基本药物制度的关键。”国家中医药管理局医政司一处处长刘文武解释说，现在文件里有明确的规定，

　　基层医院全部配备使用这些基本药物，但这307种药物毕竟不能涵盖人类所有的疾病。因此，在基本药物制度实施初期，基层医院还要按需要配备其他药品，但范围必须是医保甲类品种。

　　北京大学第三医院呼吸内科主任医师赵鸣武则认为，要保证基本药物的优先使用，首先要通过制度保证医生们要优先使用基本药物。国家统一招标，减少流通环节，企业规范化经营，纳入医保等措施，对于保证基本药物优先使用有着重要的作用。

　　记者在采访中发现，基本药物现在目录里是307种，其中除了10来种独家品种以外，目录中的其他药品都由多家药厂生产，只是同一个通用名下的药品不同药厂的商品名不同而已。基本药物是常见病多发病的临床首选药，只是在不同药厂生产的同一种药品中，医疗机构一般选择那些能够给他们带来更多利润的药品，也就是回扣（折扣）和进销加价较大的药品，这样的药品一般都是价格较高的药品。

　　比如，基本药物目录总的抗生素类药物阿莫西林全国有多个品牌，其中价格较高的在30元左右，而价格较低的只有4元左右，购销30元的阿莫西林医疗机构的卖药利润大约是12~15元，而4元的最多给医院带来1元左右的利润。很多情况下，医院买药的利润除了15%的合法加价以外，还有折扣和回扣，这块可能会达到30%甚至到50%，平均下来，医院加价和折扣回扣加在一起的卖药收益差不多占零售价的45%左右。所以在购进药品时，医院会倾向于采购那些带来最高利润的药品，而这些药价格一般都较高。

　　针对如上问题，也有些专家表示，基本药物目录对改变医院倾向使用贵药的情况可能并没什么根本改变。

　　中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在接受FT中文网专访时表示：“问题的关键不在药物制度上，关键在于解决医疗机构和医生的激励机制上。让医生和医疗机构愿意按照性价比最优的原则来买药和用药，如果我们的医疗机构和医生是这样用药的，同样价格的药按质量和疗效最好的用，同样质量和疗效的用价格最低的，那激励机制就搞对了。现在医疗机构可不这样，同样的疗效下它买价格低的会吃亏，当然买贵的，所以是激励机制有问题。”

　　朱恒鹏同时表示，如果激励机制如此，那现在的基本药物制度推行下去后，医院可能还像过去一样行事。

　　“同一种药品，比如阿莫西林，或者尽管不同但是治疗上具有替代性的药品，比如青霉素和头孢曲松，医疗机构倾向于购销价格高的那种药品。所以你可以发现，问题的根本不在于是否是基本药物，而在于价格。人们对基本药物这个概念有时理解很含糊，以为现在医疗机构很少使用基本药物，事实并非如此。如果按2004年版的含2000多种药物的基本药物目录计算，医疗机构，包括三甲医院，80%以上的用药都是基本药物。对照最近公布的这个含有307种药品的目录，到医疗机构看过感冒的朋友回忆一下，医疗机构卖给你的那些价值二三百的药物是不是大部分都在这个目录中？所以，不存在基本药物使用少的问题，而是便宜药买不着的问题。”

　　药物目录“瘦身”为哪般？

　　值得注意的是，此次国家基本药物目录的“瘦身”是一个重要变化。北大光华管理学院刘国恩教授说，这次公布的药物总数共307种，只占2004版基本目录2033种的1/7左右，已能满足临床将近80%的患者使用。

　　记者在采访中了解到，国家基本药物遴选原则的确立，是形成国家基本药物目录的前提，也反映出一个国家建立医药政策的倾向和基本定位。

　　“如果把药物目录的关系比作一组同心圆，那最里边的圆是基本药物目录，再外面的圆是医保目录，最外边的圆就是全部药物品种。从这个同心圆可以看出，基本药物是最核心的。”人力资源和社会保障部医疗保险司副司长李忠说。

　　国家基本药物目录坚持基础、基层、基本。郑宏认为，目录在制定的时候，就是从基层起步，根据基层医院常见病、多发病所需药品，筛选出目录来，然后逐级到二级、三级医院，把日常诊疗中接触的常见病的首选药品综合上来，通过专家的遴选，形成国家层面的基本药物目录。

　　基本药物的遴选与保障公众基本用药权益紧密相关。照顾到地区、城乡的差异性，使目录在各地的实际使用需求和地方医疗卫生政策能够衔接，郑宏表示，目录由开始规定全部配备使用，调整为在特定的一些地区，允许根据地方的需要增加一些目录外的使用药品，满足当地的基本医疗卫生需要。

　　国家基本药物目录并非“一劳永逸”，而是要随着经济水平、科技水平、社会保障水平的提高，而有所更改，因此国家基本药物目录原则上每3年调整一次。郑宏说，基本药物目录是世界卫生组织上世纪70年代提出的，据测算到今年已出了第十五版，原来的药品已经调整了60%多，这就是一个推陈出新的过程。

　　郑宏说，无论是现在还是以后三年，目录调整基本原则是要保持相对稳定的，要让基本医疗保障体系能够支撑。

　　省级集中公开招标是否重现地方保护？

　　根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构按招标投标法和政府采购法的有关规定，实行省级集中网上公开招标采购。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。

　　记者在采访中了解到，此次国家基本药物制度在规范基本药物的生产流通、加强基本药物质量安全监管方面建立了新的原则，对此有关专家表示，国家基本药物制度确立的这些原则将为确保人民安全用药“保驾护航”。

　　卫生部医院管理研究所教授吴永佩表示，生产环节是药品供应保障体系建设的质量源头，生产供应品种、数量适宜，且安全性和疗效好、价格合理的药品，这是保证满足医疗需求和安全用药最重要的环节，而规范药品流通则是保证药品正常安全供应的关键。

　　吴永佩指出，“招标采购”“统一配送”等举措有助于强化对生产和经营企业的监管，提高和规范企业及其新药、仿制药、复方中药或西药制剂的准入标准以及加强和规范对药品质量的监管，这对减少患者用药风险十分重要。

　　国家食品药品监管局政法司副司长许嘉齐也表示，对基本药物实行招标采购，不仅仅是为了在药品价格上进行竞争，从实现基本药物的安全有效来看，实行公开招标采购、统一配送更重要的目的是保证基本药物的质量。

　　他指出，我国药品生产经营企业众多，药品生产经营企业之间在药品质量管理能力、控制风险的水平等方面存在差异，实行招标采购也是对药品生产经营质量和能力的招标，要招标选择社会诚信度高、质量管理好、控制产品风险能力强的企业来生产和配送基本药物，在生产和配送环节上保证基本药物的安全有效。

　　但同时也有专家表示出了自己的担心，以省级为单位组织统一采购的，会有可能导致地方保护主义重新抬头。

　　“基本药物中的大多数品种大多数省份都能够生产，也就是说，如果按照品种来说，大多数基本药物各省市本省都能自给自足。既然各个省都能生产，当以省为单位统一采购时，本应按性价比原则采购，但实际上往往不是这样。往往是地方保护主义占上风。比如一个省份，同样一个药品，本省一家药厂生产，外省市也有几家药厂生产，这个省份最终选择了本省药厂的药，说得出来的理由就是涉及到当地的GDP、税收和就业。可以想象，在这种情况下，全国药品市场就被严重分割了”，朱恒鹏说。

　　朱恒鹏同时表示，“如果非要由政府决定的话，现在还是以市级为单位来决定相对好些。因为没有哪个市能将300多种基本药都生产齐的，配不齐的话，也就无所谓地方保护了。”