近年来，随着全民医保体系的初步建立，人们看病就医有了基本保障，但大病医疗保障依然是全民医保体系建设当中的一块“短板”。近日，多部门下发的《开展城乡居民大病保险工作指导意见》 （以下称《意见》）明确了大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。保障对象是城镇居民医保、新农合参保人，同时不再额外增加个人缴费。这一政策出台，对大病患者发生的高额医疗费用给予了进一步保障。本期《保险周刊》将为您继续解读。

　　无封顶报销是否可行？

　　对于此次大病医保政策的出台，报销比例是否上无封顶成为大多数百姓最关注的问题之一。记者就此查阅了此次医保新政蓝本——“太仓模式”，从中可以给出具体解读。

　　据介绍，去年7月，江苏太仓大病补充医保启动，按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员，提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

　　太仓大病保险的特点在于，突破了病种和报销封顶线的限制，按个人实际支付的医疗费确定补偿标准。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。

　　无独有偶，广东湛江在大病医疗保险的报销模式上和江苏太仓相似，即以合同形式，利用基本医保基金购买大病商业保险，个人不需额外缴费，享受的报销比例比原来大幅提高。

　　据了解，在湛江地区对患重大疾病的参保人在基本医疗保险报销的基础上实施再次补助。从基本医保基金中拨出15%，购买商业大病补充保险，进行再次补助。今年再次提高标准，基本医疗年度累计支付5万元以上未超过年度最高报销限额的，个人自付部分再报销50%，超过年度最高报销限额的，个人自付部分再报销70%，全年最高报销一档25万，二档30万。商业保险机构参与城乡医保统筹管理，为全市居民提供包括基本医疗、补充医疗等咨询服务。保险公司利润率控制在3%的保本微利水平，超过部分50%划入基本医保基金中，超支部分承担50%。

　　事实上，对于要不要封顶这个问题，业内一直有着不同看法。虽然实施大病保险的主要目的是防止“因病致贫、因病返贫”，但从防范风险的角度，还是要适当控制一下，将来还会有大病救助机制进行对接。

　　结余资金是否够用？

　　如果不是用自己兜里的钱看病，很多人都会下意识地“大方”一回，而医院更是会给能够报销的患者增加用药量，提高就诊费用。

　　之前就有一位地方医保官员曾向媒体透露：医保的监管措施和公立医疗机构之间的博弈如同抗生素和细菌的关系，“吃一段时间可能就不灵了，就像抗生素一样，过一段时间就得换药”。

　　尽管从群众个人的角度看，并没有新增缴费负担，但医保结余资金是否够用呢？

　　记者注意到，《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2011年末，城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元；《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，2011年度新农合筹资总额达2047.6亿元，人均筹资246.2元，全国新农合基金支出1710.2亿元。记者初步测算，2010年、2011年，新农合基金两年累计结余为457.9亿元。另有专家指出，截至目前，城镇居民医保基金结余与新农合基金的结余汇总已达1300亿元。

　　中央财经大学保险学院教授郝演苏在接受《金融投资报》记者采访时表示，“很多地方是没有结余的，这个政策对于富裕的地区有正面意义，而没有医保结余资金结余的地区，要尽量提高省级统筹。这个政策只是一个过渡，允许富裕地区先走出来。这方面不用太担心”据了解，未来城乡居民医保和新农合的缴费会有一个自然增长，而对于结余不足或没有结余的地区，《意见》中则规定，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。与此同时也有专家认为，用于大病保险的钱虽然并不是直接从医保基金里拨转的，但现在出台的方案里面，允许使用部分医保基金作为大病保险资金，并允许结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹，这跟使用医保结余，在制度上可是有本质上的差异。

　　险企参与风险何在？

　　尽管社会医保此次向商业保险公司敞开大门，也被保险业视为一次重大的契机。“这个政策对于险企来说是一种惠民业务，应该说是微利。对于参与的保险公司而言，通过这种类似于政府采购的形式参与其中，更多应该看重自身品牌和影响力的提升，同时将自身其他相关产品深入到市场去。”郝演苏分析说。

　　按照政策规定，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

　　但对于这一点，郝演苏认为，“政府招标以后会出价，这个时候会考虑到市场的承接能力，而险企可以去响应政府，来决定是否参与其中。因此作为险企来讲无需有太多担心。”

　　值得注意的是，保监会主席项俊波曾强调，保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险，尽可能提高保障水平，最大程度上让利于民。大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。

　　此外，与城镇职工大病医保比较相似的一点是，城乡居民大病保险能否长久运行下去，也取决于医院医疗费用的控制。在个人医疗保障水平提高的情况下，更要控制过度医疗行为的发生。推动构建多层次医疗保障体系。

　　以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提升服务效率，新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。近几年，不少地方积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。