去年1月，湛江引入中国人保商业保险参与城乡一体化的基本医疗保险，实现了参保群众保障提高、政府机构负担降低、医疗资源充分利用、保险公司业务发展多方共赢的局面，该模式成为商业保险参与新医改建设的典型样本，被业界称为“湛江模式”。

2000年国务院颁布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，中国人寿于2001年开始运作湛江市公务员基本医疗统筹补充医疗保险，但由于公司管理不善，对医院做不到现场监督，业务亏损达3000万之多。于是在2005年，湛江市政府将该业务转承给太保寿险去管理，太保寿险接手第一年就盈利约500万，当时的湛江市社保基金也盈利约1500万元。到了2007年，太保寿险由于种种原因开始开始收缩该业务，在合作协议未到期就终止了合作。尽管此次合作无疾而终，但此时政府已经明显感受到，由政府主导、商业保险公司负责具体运作的模式是一种趋势。

     正当太保寿险终结合作之时，人保健康在湛江筹建了支公司，之前在太保寿险负责与政府合作的叶立坚跳槽至人保健康，又承接了该业务。2009年1月，湛江市进一步实现了新农合和城镇居民并轨运行，将农民、城镇居民合并为城乡居民，建立了城乡居民统一参保的全民医保体系。在此期间，人保健康公司又中标承保了城乡居民医保大额医疗补充保险。

如此一来，人保健康与政府的合作范围从30多万公务员补充医保扩展到湛江市600多万城乡居民，自此，“湛江模式”实现了一个巨大跨越。

    “城镇+农村”，惠及城乡居民

2007年9月，人保健康充分发挥在精算管理、风险管理和理赔管理等方面的专业优势，在湛江配合当地政府推进城乡居民医保一体化改革。2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行，建立城乡居民统一参保的全民医保体系。人保健康同时参与了湛江城镇和农村社会医疗保障体系建设，具体包括“城乡居民基本医疗大额补助保险”、“城镇职工医疗大病救助保险”、“公务员基本医疗统筹补充医疗保险”等。据了解，截止2009年11月，人保健康经办的医保项目覆盖湛江全市11个县市区，累计承担医疗保障责任2500多亿元，承保人数644万人，占全市人口的85%以上。

 “管理+经营”，放大保障效应

首先，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出，将其余15%提取用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。在政府财政支出和个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同（城乡居民以户为单位按年度参保缴纳基本医疗保险费，每户可选择每人每年20元或50元两种缴费标准缴纳），湛江城乡居民的保额限额由原来的1.5万元分别提高了3.5万元和6.5万元。

其次，人保健康为“城镇职工基本医疗保险”、“城乡居民基本医疗保险”提供无偿管理服务，为参保人提供建立专业医疗档案、开展医疗保健知识讲座、提供全国性合作合作医疗服务网络等多元化健康管理服务。

“基本+补充”，降低运行成本

人保健康同时参与基本医疗和补充医疗管理服务，建立起以基本医疗为主、大额补助为辅的全面医疗保障体系。在湛江市各级社保部门的办公大厅，均可看见人保健康设立的服务窗口，由人保健康向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等项服务。由湛江市社保基金管理局设立的12333医保咨询热线，有6名工作人员来自人保健康，负责向保户提供医保政策咨询服务。

另外，人保健康和社保部门共同开发医保管理信息系统，共享费用结算信息，共同完善医疗服务质量评价制度，共同加强定点医院管理，建立“统一政策、统一核算、统一管理”的运作模式，基本医疗和补充医疗业务均可一站完成。　

 “信息+资金”，提高管理水平

人保健康与定点医院签订合作协议，明确各自权力、义务和处罚规定。在一个社保年度结束前，人保健康会配合当地社保部门共同对定点医院医疗服务质量进行审核评价，通过定点医院的评价选择机制，强化对医疗服务的约束和监督，确保参保人员得到合理、有效的治疗。

此外，湛江市112家医保定点医院和人保健康医保专员组建医疗巡查队伍，通过信息管理系统，对参保患者从入院到出院进行全称监控服务，确保医疗信息及时传递到保险公司，若发现挂床住院现象，人保健康有权拒绝向医院支付相关费用。

人保健康和社保部门对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院， 10%左右作为年终结算资金，10%作为审核资金，待赔付案件审核完毕后，根据审核结果多退少补，这样，参保人员在出院结算时，只需向医院支付本人承担的医院费用即可出院，简化了理赔手续，避免了之前凭就医凭证层层审批、多次往返报销的问题，极大便利了参保人员看病就医。

与基本医疗相衔接和配套的健康保险业务，属于专业化程度高、经营成本投入大、社会敏感性强的特殊领域。经营这类业务，需要搭建专业的风险管理平台和服务队伍。由专业健康保险公司专营此类业务，一方面可以克服短期行为，发挥其专业优势，提高服务质量，另一方面也可以防止此类业务成本在不同业务之间转移分摊，实现此类业务的真实核算，从而为政府和公司确定成本、厘定费率等方面提供依据，确保此类业务稳定运行，切身保护参保人利益。

“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱，而居民保障金额大幅提高、覆盖更加广泛”这种城乡一体化医保改革新格局在广东湛江实现多方共赢，这充分体现出商业保险对基本医疗保险资金的放大效应。

　　湛江经验充分证明，由专业健康保险公司配合政府基本医疗保险提供的补充医疗保险和健康管理服务，极大地方便了参保民众的就医治疗，有效控制了不合理的医疗行为，提高了医疗保障体系运行效率，或可为商业保险公司参与医疗保障体系建设提供最好的例证。