特约评论员 陈永杰

    医疗融资与医患关系这两类话题，最近再被冲到风口浪尖。一方面，俄罗斯推行免费医疗惹来公众艳羡，也有医疗官员表示“世上没有免费午餐”；另一方面一些地方医护人员遭家属报复，医患关系空前紧张。

    把医疗融资与医患关系联系在一起讨论并非无的放矢，因前者决定后者。当医疗费用的相当一部分必须由患者自掏腰包承担，而医生的个人收入又与医疗费用挂钩时，结构矛盾便不可避免。破解的第一步，显然是必须减轻甚至免去基本医疗费用的自付比例。例证毋须远引俄罗斯，不过三十年前的中国，医生便曾拥有社会高度的尊敬和信任。四十岁以上的读者恐怕都会记得《人在中年》（1982）这部电影，由潘虹饰演的陆文婷医生这个角色，拿着低廉的工资却坚持专业的精神，感动了整整一代人，从侧面反映了当时公众对医生的敬意。这里的制度背景是当时城镇职工要么有公费医疗，要么有劳保医疗。这些在今天看来可被称为“免费医疗”的制度，使城镇职工鲜有因病致贫，而医生收入与医疗费用无关，医术高明者当然广受尊重。

    三十年后的今天，劳保医疗早被医保取代，而后者又有报销比例和上限等问题，致使基本医疗费用仍有相当大比例要个人负担。正因为医疗融资变化，使本来只存在救治关系的医患双方，同时夹杂了此消彼长的利益关系，甚至为后者所骑劫。在此背景下公众热议“免费医疗”，并非因为他们天真地以为看病无成本，而是大家都希望找到一个方法，来破解使医患双方对立起来的这种结构性矛盾。在此问题上，笔者相信绝大多数医护人员与病患者持同样立场，社会公识显而易见。

    然而，有关方面的回应是“号称实施免费医疗的国家……实际上医疗费用已经在个人和企业的各种税收或者缴纳的保险中体现了。所谓的免费医疗根本不存在。”这句话严格来讲并没有错，但忽略了很关键的两点，一是税收水平与福利水平相适应的问题，二是不同的医疗融资模式让患者在病患面前拥有不同的抵御能力。

    首先，若把社保税费、土地出让、彩票等也计算在内，中国的政府收入占GDP的比例其实已经接近甚至超过不少发达国家。高税收自然就会带来高福利的要求，如果交同样税率的一些国家能提供“免费医疗”，民众当然有理由质疑何以我们不能？其次，公众讨论“免费医疗”，目的是想增强个人风险抵御能力，要的是一种由整个社会融资建立的医疗服务。英国以税收支持的全民卫生服务以及德国式的社会医疗保险，的确都要向所有人口袋里掏钱，但若因此把它们等同于要个人自掏腰包，不吝是偷换概念。因为前两种模式使个人在罹患疾病时获得社会撑腰，得以共同面对风险，这与个人支付制度下个人要独力面对风险完全是两回事。曾经，美国是实行个人支付模式的最后一个发达国家，但奥巴马医改后，也走向社会医疗保险了。

    可以毫不客气地讲，以税收或保险支持的覆盖全民的“免费医疗”已成世界潮流，个人支付模式则是一种已被唾弃的落后制度。中国民众未必在具体的融资方式上有共识，但他们应该都同意，疾病风险应由社会共同面对，没有人应在生病时被遗弃。