剖宫产不是解决产痛的钥匙

  多样的视角有助于开启多元的思考,但有时,也会冲淡事件的本质。就榆林悲剧而言,正视产妇诉求的关键并不在于做剖宫产。

  剖宫产无论如何不应该成为处理疼痛的第一钥匙。所以更值得讨论的是,什么方法可以缓解产妇精神焦虑与生理疼痛。分娩镇痛、非药物舒缓方式、家属陪产、更耐心的医患沟通——这些构成现代化产房的要素,在中国大陆依然是稀缺品。

  榆林产妇跳楼事件应该引起更多的思考,未来的每一天,依然会有需要经历分娩的产妇和期待孩子诞生的家庭。从这个意义上来说,事件没有结束。

  舆论回归平静之后,让我们在专业人员的叙述中再次思考,作为媒体,我们有责任推动更人性的分娩方式在中国萌芽、生根、成长。

  主持人:

  言咏 经济观察报评论员

  嘉宾:

  夏晓艳 北京妇产医院、北京和美妇儿医院产科专家

  姜礼盟 北京宝岛妇产医院院长,在美国和中国台湾地区均有丰富行医经验

  言咏:榆林悲剧发生后,舆论的讨论集中在“为什么没剖宫产”、“究竟是谁阻止了剖宫产”,你觉得这些争论争到点子上了吗?

  夏晓艳:在医院发生这样的事很痛心,但争论的要点不是有没有剖宫产。如果阴道试产过程中出现难产迹象而没有及时剖宫产,导致产妇子宫破裂、新生儿重度窒息,甚至产后大出血、产妇死亡,那是医疗问题。

  这件事反映的是疼痛管理和人文关怀的缺失。产前检查不仅是看各项指标是否正常,还有个重要的内容:产前宣教。教准妈妈如何面对妊娠带来的生理变化,让她对分娩有一定的初步认识。孕妇了解产程的进展才会有思想准备,才会少些焦虑。

  再次,当临产后,尤其是产程进入活跃期后,疼痛加剧,如果有人关照她,指导她深吸气、坐球,甚至给她做做按摩,必要时给予一点镇定剂,就会增强信心,可能就安全度过了。还有陪产问题、家庭式产房,现在一些有条件的医院已经尝试了,效果很好。家人陪伴最大的好处就是缓解产妇的心理压力和对分娩的恐惧。

  言咏:很多人质疑家属为什么不直接选择剖宫产,B超明明已经提示胎儿头大了。

  夏晓艳:足月胎儿双顶径大致在9-10之间。胎儿囟门和颅缝没有闭合,经过产道挤压,头可以塑形,这就是胎儿适应产道的可塑性。现在为什么不提倡42周以后生,因为42周之后这种可塑性就差些。

  临产后医生要判断产程是否顺利,给出合理建议。如果胎头按时下降,宫口按时扩张——初产妇进入活跃期(开3指后)每小时宫口开大1.2公分,经产妇1.5公分,胎头下降每小时至少1公分,同时胎心好,羊水清,那意味着分娩能顺利进行。

  如果两个小时没进展,要评价产力如何、胎方位,给予相应处理,如果四个小时还没进展,那就要跟家属交代有头盆不称迹象,你们做剖宫产要安全得多。这时医生表态要明确,不能含糊,不能把选择的责任推给家属。家属在这种情况下基本都是接受的。

  一旦决定顺转剖,就要快,产科的特点就是快。北京妇产医院产房在10层,手术室在12层,一旦决定,迅速做好术前准备,以最快速度进入手术室,电梯事先都叫好了,在10层等着。和美妇儿医院也会最短时间内做好术前准备,应对手术。

  言咏:产妇六次提出剖宫产的诉求被漠视,最后疼痛难忍跳楼,两条生命逝去——这给人的心理冲击太强了,所以普遍认为“你给剖了她就不会死”。就个案而言或许确实如此,但延伸思考的话,疼痛是剖宫产的理由吗?或者说,剖宫产是解决产痛的方法吗?我们能否从个案中抽身出来,冷静地讨论这个话题。

  夏晓艳:不能因为疼痛而剖宫产,它不是解决疼痛的方法。产妇疼,你给她解决疼的问题。有条件的医院上分娩镇痛,还可以在合适的时候打杜冷丁。实在没条件,也要哄哄她,别激她,别呵斥她,越呵斥她越听不进去。

  有一位经产妇,胎儿臀位,希望试产,一开始没上无痛。开到七八指时,不想生了。我问怎么了?她说疼得不行。丈夫也说,剖吧。我马上叫麻醉医生来打镇痛,很快产妇就来精神了,一会儿就生出来了。麻醉医生早说过,任何时期都可以打镇痛。你稍微给点帮助产妇就能度过瓶颈。

  姜礼盟:美国国家卫生院(NIH)10多年前专门开过研究会议,讨论如何减少无指征的剖宫产。在尊重患者自主权基础上,形成了一些原则,其中一条就是,不要让产妇为了怕疼而剖,要在分娩时为产妇减轻痛苦。美国的分娩镇痛普及率是80%-90%。

  言咏:但分娩镇痛在中国大陆的普及率非常低?

  姜礼盟:中国大陆分娩镇痛的普及率差异很大,很多医院在10%以下,完全不提供的医院也不在少数。宝岛妇儿的产妇中大概有七八成选择接受硬膜外分娩镇痛,对于不选择“硬膜外”的,也提供非药物的镇痛方式。

  夏晓艳:北京妇产医院分娩镇痛普及率大约30%,一些综合医院可能更低。麻醉医生数量不够。分娩镇痛麻醉医生不是简单地打一针就走了,还得观察你疼痛缓解情况,血压等各项指标、有无头痛等其他不适、能否下地运动、能否自主排尿。

  言咏:客观上是资源不足,主观上是不是也漠视疼痛?

  夏晓艳:传统的观念就是分娩哪有不疼的,疼是正常的,这是一种漠视。我们人文关怀在医学上的缺失,不仅是产科,也包括别的科。国外不这样,你疼痛,就给你管理疼痛。

  言咏:不必要的剖宫产无利于母婴双方,对孕妇而言,其短期和长期风险都比顺产要大,这样的医学常识怎么强调都不为过。但依然有很多人认为,剖宫产是一项成熟的手术,很安全。

  夏晓艳:剖宫产的风险确实比顺产大,近期风险有麻醉意外、术中出血多、负损伤、还有术后刀口愈合的问题。远期有慢性盆腔炎、瘢痕子宫。产科中极其凶险的羊水栓塞更多发生在剖宫产中。

  言咏:所以,全世界都在致力于减少不必要的剖宫产。我看到有报道说,美国一些州正在试点,由保险公司和医院谈,顺产和剖宫产给医院的费用一样,希望从医生方减少不必要手术的动机。

  姜礼盟:不说美国,中国台湾地区早就这么做了。在台湾,不论以哪种方式分娩,医院获得的收入都是六七千人民币,顺产的成本和剖宫产的成本,至少差2000元人民币。所以医院不鼓励剖宫产。遇到产妇要求的剖宫产情况,差价需由产妇补。这是通过增加你财务支出的方式鼓励大家少剖。

  台湾医院每三年有一次评鉴,剖宫产率是参考指标之一,如果不能通过评鉴,就不能跟“中央健保局”谈合约,就拿不到健保局的支付,就会失去病人。

  在美国,也有“产妇要求的剖宫产”。但是,医生要花很多力气,通常是一两个小时进行知情说明,跟产妇讨论,所以,不理性选择的不多。再就是,如果是无指征的剖宫产,商业保险不会报销手术产生的额外费用。美国的医疗费用千差万别,也十分昂贵,没有保险的话真有可能倾家荡产。对于没有商业保险的人,国家兜底的保障也未必会报销没必要的手术产生的差价。

  言咏:中国台湾地区的这种方式,会不会导致医院追求更高的利润,或者为了考核时指标更好看,而拒绝为有需要做剖宫产的产妇做手术?榆林事件之后,最近有媒体也提到了对医院剖宫产率考核的问题。

  姜礼盟:台湾的医院不会为了利润或者考核时指标好看拒绝有剖宫产指征的产妇,因为首先要确保母婴平安,一旦出事,医院付出的代价可不止这些。

  言咏:在美国和台湾,产妇要求的剖宫产占比高吗?

  姜礼盟:在美国,“产妇要求的剖宫产”在所有剖宫产中的占比大概2%-5%。中国台湾地区也差不多。

  言咏:但在中国我看到一个数据,四川省妇幼保健院2012年做了一次调查,在收集的2011年剖宫产样本中,社会因素(即非医学指征)的剖宫产占比近半(46%)。产妇自己要求剖宫产的原因,排名前三的分别是:不能忍受顺产疼痛;认为剖宫产无痛苦、安全;对顺产感到恐惧,三者加起来占比近九成(89.7%)。几年前的数据放在今天依然有意义,因为现象依旧。

  夏晓艳:是的,我国的剖宫产率总体来说是偏高的。

  言咏:虽然全世界都致力于减少不必要的剖宫产,但产妇有没有生育方式自主权?如果她就是要剖宫产呢?

  夏晓艳:当然可以。我国的产科指南中专家共识,剖宫产指征中一条是孕妇强烈要求。现在社会比较复杂,比如说,有的孕妇做过阴道紧缩术,不宜阴道分娩,要尊重孕妇的一些隐私。

  姜礼盟:医学伦理学的一大原则就是病患自主权,只要法律没有限制,病患自主的意识必须尊重。不能用医疗的专业知识对抗病患的医疗自主权。

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