互联网+保险+医院 平安好医生探路HMO本土化

  双方将从院前、院中、院后试水“互联网+保险+医院”模式。同时推出商保直赔服务,实现秒赔,首批将接入平安人寿保险深圳地区的250万用户。

  刚爆出启动B轮融资的平安好医生,又牵手深圳三甲医院探索HMO(管理式医疗)。

  11月30日,平安集团旗下O2O健康医疗服务平台平安好医生,与南方医科大学深圳医院签署战略协议,双方将从院前、院中、院后试水“互联网+保险+医院”模式。同时推出商保直赔服务,实现即时支付,首批将接入平安人寿保险深圳地区的250万用户。

  平安好医生首席运营官白雪在12月1日向21世纪经济报道记者透露:“本次合作将是平安好医生打造中国式HMO的新起点,未来,平安好医生将接入更多医院和险企。”

  不过,虽然HMO在海外是成熟的医疗保险模式,但由于国内差异性的医疗卫生体系、社保模式和保险机构成熟度,难以照搬海外模式。HMO本土化还有待保险机构与医院共同探索。

  牵手三甲医院

  此次合作,南医大深圳医院、平安人寿和平安好医生三方系统实现了对接,商保用户可在平安好医生上选择科室及医生,并通过文字、音频或视频进行诊前咨询。同时,三方合作搭建的商保直赔系统正式上线。

  平安人寿总经理助理李文明在11月30日向21世纪经济报道记者表示:“最快的赔付可以做到秒赔,这大大降低了医院支付环节的问题件和坏账率,同时还提供了更多元的买单方。”

  此前,商业医疗保险赔付的场景是,患者就医后凭借单据到保险公司理赔,这需要患者先行垫付大部分医疗费。

  而通过商保直赔系统,平安好医生和平安人寿用户在门诊或住院期间,可实时分账、结算,从原来的滞后赔付转为即时支付。李文明透露,平安人寿全国客户将近8000万人,每年理赔将近200亿元。

  这并非平安首次牵手南医大深圳医院。11月初,平安健康险就与该院签署协议,共同为参保人提供专家问诊、健康管理及其他增值服务。

  南医大深圳医院党委书记肖烈辉在11月30日向21世纪经济报道记者表示:“医改深入,需要商业保险公司介入。此次合作必将强化、完善南医大深圳医院及其医联体的分级诊疗,为患者提供互联网+保险+医疗的一站式体验。”

  而今年以来,平安集团的医疗版图也进入井喷期。

  在平安集团掌舵人马明哲的设计中,平安大医疗健康战略包含三个重要组成部分,即patient(病人)、provider(服务提供商)、payment(医保支出管理和商业保险支出管理)。此前,平安集团先后将平安好医生旗下健康云与万家诊所两大业务,剥离给平安科技与平安万家诊所管理公司管理。

  “医保和诊所一直不在平安好医生的规划里,健康云是toB的,万家诊所是线下的,三者相互协同,都是医疗网络里重要的一环。”白雪解释。

  作为平安旗下“医、食、住、行、玩”五大战略规划中“医”板块的重要线上入口,平安好医生确立了医、药、信息“三网合一”的核心战略,采用自建及整合社会资源模式,布局了包括全职及兼职医生团队、专科诊所、综合医疗机构、检测中心等医疗资源网络;打通药物流通环节,形成药网平台协同;整合用户个人健康情况、行为习惯等个性化数据,形成信息网。

  上线一年,平安好医生基本完成了健康医疗的生态建设。包括在线健康医疗信息咨询(图文、电话、语音、视频)、O2O医疗服务(预约挂号、慢病管理、健康体检、基因检测)、健康商城(OTC药品、医疗器械、健康商品)以及保险合作(支付、控费)四大类服务。

  最新数据显示,平安好医生用户量目前已过亿、月活跃用户过千万,今年5月完成5亿美元A轮融资后,平安好医生估值达到30亿美元,下一步融资也在酝酿中。

  “A轮5亿美元还没用完,”白雪向21世纪经济报道透露,“移动医疗越来越务实,平安好医生一手是用户体验,一手是收入,保险则是收入的其中之一,我们四大板块都有营收空间,现在还很难讲哪个是主力。”

  HMO本土化挑战

  南医大深圳医院是平安好医生中国式HMO的第一个试点。根据计划,未来在HMO开放平台上,平安好医生作为移动医疗入口搭建健康管理平台,并对接医院和保险两方。

  白雪表示:“HMO的核心是医疗保险,我们先期着力平安内部,因为我们内部的健康医疗保险市场规模已经超过50%,深圳只是开始,接下来会覆盖47个城市。下一步开放给更多的保险公司。”

  出现近一个世纪的HMO,曾被认为是控费模式的典范,盛极一时。

  HMO兴起于美国,其实质在于医保机构从游离于医患关系之外的被动赔付者,转变为介入医患关系的“第三方”,通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理,克服市场失灵,解决医疗费用和质量问题。

  具体来看,HMO组织通过为参保人指定服务提供方,引导参保人选择家庭首诊,并提倡健康管理,力求通过降低疾病发生率控制赔款;保险机构和医疗服务提供者则通过协议共担风险,防止过度医疗。

  高特佳投资经理李超在12月1日告诉21世纪经济报道记者,美国以私立医院为主,形成了很多大型健康管理集团,其主要涵盖了医生、医疗机构和保险公司。其中,保险公司作为支付方对医院进行管理,对于正常的就诊收费会有明确规定,通过议价能力与合作医院实现制衡。

  “运作方面计划通过会员制,类似于购买医保,帮助用户健康管理,实现疾病防治。集团的盈利是靠概率,通过不患病群体的收入支撑患病群体的疾病开支。”李超说。

  另外,HMO可以有多种组织形式,如拥有自己的医院和医生,并以工资形式支付雇员劳务费,也可与医院、医生分别签订合同,按服务项目付费,利润分红。无论采取什么模式,HMO始终有三个要素:综合保险、预付款制度和一个能提供高质量服务的医疗组织。

  1988年,美国传统医疗保险占市场份额73%,管理式医疗保险占27%;到2007年,前者已经降为3%,后者上升为92%,管理式医疗保险成为绝对主流。

  “当医院客源不足时,才会寻求HMO组织合作,而我国的医疗资源主要在公立医院,所以HMO始终没有普及。”李超指出,中国式HMO普及还面临三大难点:公立医院是否有改革动力和需求;保险机构要与医院系统对接,打造直付系统;可能存在欺诈、骗保、坏账风险。

  不过,中国医改已进入深水区,国家医保正通过支付方式、标准、目录调整等方式提升控费能力。在此背景下,各路企业开始探索中国式HMO,包括医院端的罗湖医院集团、固生堂,互联网创业平台罗宾医生、爱齿计划,以及平安集团这类险资企业。

  李超进一步表示:“目前国内的商业保险主要是高端医疗险,因而在高端群体、驻华人群中形成了HMO,并以私立医院为主。平安好医生与南医大深圳医院的合作意义在于打通了三甲医院,如果有越来越多的公立医院加入,普通收入人群也会加入到HMO服务中。”