8月30日，由国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委共同发布的《关于开展城乡居民大病保险的工作意见》（以下简称 《意见》），明确将在我国开展城乡居民大病保险工作。其核心在于：通过开展大病保险，在基本医保已报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，要求实际报销比例不低于50%，解决因病致贫、因病返贫问题。《意见》同时明确大病保险将由商业保险机构来承办。由于大病保险的实施将是惠及10多亿中国人的重大利好，因此近一个多月来大病保险开展的进展自然也备受各方关注。

　　上周末，成都商报记者从相关保险公司总部获悉，在国庆节前夕，中国保监会已经向部分保险公司总部下发了大病保险的示范条款（征求意见稿），该示范条款对大病保险的投保范围、保险责任、保险金申请与给付等均做出了明确说明。经过多方努力，成都商报记者从相关渠道拿到了上述示范条款，未来的大病保险究竟有何亮点？下面抢先为读者揭晓！

　　保障篇

　　两款大病保险示范条款亮相

　　此次大病保险新政涉及国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委。记者了解到，由于《意见》明确大病保险将由商业保险机构来承办，因此，作为保险业的监管部门，中国保监会主要负责制定大病保险相关配套文件、发布示范性保险条款，统一和规范大病保险服务标准等。

　　成都商报记者从相关保险公司获悉，在国庆前夕，中国保监会已经向部分保险公司总部下发了A、B两款示范条款（征求意见稿），向业内征求意见。该示范条款对大病保险的投保范围、保险合同成立条件、保险责任、保险金申请与给付等消费者关注的问题均做出了明确说明。

　　据悉，未来等条款正式出台后，各保险公司在招投标时将依据当地医疗保险经验数据及被保险人信息设计产品，其中将标注保险金额、保费、赔付比例等。

　　产品比较：

　　A、B款保险责任大不同

　　在产品条款中，城镇居民基本医保或新农合的全部参保人作为被保险人和受益人，各地政府指定的部门为投保人，相关的保险金额由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明。

　　“A款与B款最大的区别就在于保险责任的差异。”一保险公司团险部负责人介绍说，B款限定了特定疾病才可以获得赔付，而A款没有限定病种，相对宽泛些（保险责任差异见左侧表格）。

　　据悉，B款中所谓特定疾病，是指保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病。除以上区别外，A款产品的保险责任可以包括住院责任、特定门诊责任、普通门诊责任三项，其中，后两项为可选项目，依据政府部门与保险公司协议而定；而B款产品的保险责任仅包括住院责任、特定门诊（可选）责任两项，比A款少了一个普通门诊责任。

　　按规定，大病保险的资金来源是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。因此，对于此次A、B两款大病保险产品的责任差异，上述保险人士认为，或许是考虑到不同地方政府的承受能力， A款产品的保障范围明显要宽些，其保费可能相对高些，对于资金充足的地区，可以考虑A条款；而对于资金相对紧张的地区，可以选择B条款，先把一些费用较高的重大疾病保起来。

　　六种情况免赔

　　值得注意的是，在A、B两款产品中，均规定六种情形属于不予赔偿的情况。

　　这六种责任免除情况包括：1.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；2.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；3.被保险人主动吸食或注射毒品；4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；5.被保险人在港澳台地区，其他境外国家或地区的诊疗；6.当地基本医保主管部门与保险公司协商后不予认可的其他医疗费用。

　　经营篇

　　坚持保本微利的原则

　　早在大病保险新政出台时就确定了“保本微利、收支平衡”的原则，示范产品条款明确了风险调节机制，在承保理赔过程中设立风险调节基金来平衡年度盈亏。

　　A、B两个示范条款都规定，大病保险设定净赔付率指标为85%，保险公司以该指标作为定价及定价调整的依据，并对赔付率进行动态管理，如净赔付率低于80%（含），将保险费×（80%-净赔付率）的金额计入风险调节基金，如净赔付率超过90%（含），对超过90%的部分由风险调节基金支付，基金不足以支付的部分，其差额由投保人（当地政府部门）补偿。

　　同时，示范条款还规定，风险调节基金由保险公司管理并定期向政府部门报告，基金不得挪作他用，合同期满后，将基金剩余部分转入政府指定账户。

　　大病保险与交强险有着相似之处，即由政府主导，保险公司承办。从保险公司承办交强险这几年来，交强险每年都被曝出巨亏，去年交强险亏损92亿元，交强险巨亏有一个重要的原因是，交强险在2008年提高了赔偿的责任限额但其费率没有调整，而赔付成本上升，这也是保险公司普遍认为交强险将面临更大亏损的原因。

　　避免交强险似的亏损

　　记者发现，无论是大病保险的A款还是B款，都规定，在一个保险期限结束后，可以根据大病保险实际经营结果和医疗费用变化情况，经投保人与保险公司协商，可对下一保险期间的保险责任、产品参数、保险费率等进行调整。

　　这意味着，大病保险交由保险公司承办或可避免交强险经营连年巨亏的局面。因为保险公司可以根据上一个保单年度的经营情况，来和当地医保主管部门进行协商对大病保险产品进行必要的调整。

　　提问时间

　　大病保险新政要点解答

　　1.城乡居民大病保险的保障对象是哪些？

　　答：大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。截至2011年底，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。

　　2.运作模式是怎样的？

　　答：坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构具体承办。

　　3.资金从哪儿来？

　　答：所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　4.保障范围？

　　答：大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　5.保障水平如何？

　　答：以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。