深化医改进程 推进商业保险健康发展

  ——《中国商业健康保险研究报告》发布

  “发展商业健康保险对于满足民众不断提升、多样化、多层次的健康需求具有重大意义。”中国发展研究基金会副理事长、秘书长卢迈9月26日在《中国商业健康保险研究报告》发布会暨研讨会上表示。

  卢迈指出,当前,我国商业健康保险发展仍然面临着有效供给不足、专业化水平较低、需求转化不足、在深化医改中的作用尚未充分发挥以及监管制度不符合时代发展要求等多重挑战。

  在这种背景下,中国发展研究基金会于2016年成立“中国商业健康保险研究”课题组,历时一年半,对中国商业健康保险的供给、需求、定位与发展、监管以及与全面医改的关系展开了深入综合研究,并完成了《中国商业健康保险研究报告》(下称《报告》)。

  《报告》指出,中国商业健康保险发展仍然面临严峻的挑战。首先,产品有效供给不足,商业健康保险密度和保险深度较低;结构单一,疾病保险和医疗保险占据市场主导地位,护理保险、失能收入保险的供给严重不足;保障力度有限;全流程服务模式尚未建立,产品与健康服务结合不足;专业化经营水平不足。其次,消费者健康风险意识缺乏,保险购买力不足,巨大的潜在需求未能有效转化,以需求为导向的政策力度不彰。第三,在深化医药卫生体制改革中的角色尚未充分发挥。第四,监管制度不符合时代要求,缺乏针对性,配套政策缺位。

  针对以上问题和挑战,《报告》提出了中国商业健康保险发展的未来方向和关键领域,建议应协同推进以下四方面。

  第一,加强商业健康保险创新发展,推进供给侧结构性改革。

  首先,加强产品创新和服务流程创新,满足多层次健康保障需要。例如,以地区、病种、人群为依托,积极探索产品创新。结合互联网技术,鼓励理赔模式创新,提高服务便捷性。其次,大力发展消费型健康保险,推进供给侧结构性改革。消费型健康险即为报销型医疗保险,是以医疗保险的方式对全生命周期、全健康领域的医疗费用进行补偿的保险。再次,“以大健康”为导向,积极开发与健康管理服务相关的保险产品。随着生活水平和健康意识的逐步提高,人们对健康管理、治未病、慢性病管理、康复维护等需求将会进一步凸显,将健康保险和这些领域的健康服务充分结合,从事后的费用报销服务转变为事前预防、事中管理、事后报销相结合的全流程服务已成为商业健康保险发展的必然要求。最后,进一步完善商业健康保险专业化经营。健康保险应由专业健康保险公司经营,制定专门的健康保险核保及理赔管理制度。同时需要建立专业运行,适合健康保险发展的信息管理系统,不断加强消费者数据分析能力。着力培养专业化健康保险的管理人才、技术人才和营销队伍。

  第二,提升人群健康保险意识,加大政策扶持力度,推进需求转化。首先,综合多种媒介,加强针对性信息传递,提升健康保险意识。《报告》认为,目前健康保险信息的主要了解渠道依然是保险公司业务人员推荐(45.1%),手机和网络方式了解健康保险信息占比19.3%,传统媒体占比6.2%。可见,多种媒介的信息传递方式在商业健康保险宣传领域尚未得到充分发挥。其次,优化税优政策,加大优惠力度,完善政策设置。结合我国目前现状和国际经验,可从提升税优产品优惠力度、扩展保障范围和投保范围以及简化办理流程三方面进一步优化商业健康保险税优政策。再次,扩展个人账户余额试点经验,鼓励购买商业健康保险。

  第三,深化医改进程,推进商业健康保险发展。商业健康保险的发展以医改的深化为前提。医改的直接目标是解决看病难、看病贵,更深层次的意义,在于建立良性运转、优质高效的医疗服务与保障体系,改善民生福利。随着医改的不断深化,一方面,医疗保障体系将趋于完善,基本医保的定位和保障范畴将逐步趋于明晰,商保在参与基本医保体系建设中的“合作方”地位将逐步得到落实,将更好地发挥对基本医保的补充支持作用,同时获得更为广阔的消费者群体和需求基础。另一方面,政府和市场双重机制有机结合发挥作用,多层次的健康服务供给体系将逐步得以构建,商保话语权、自身能力和供给能力将大幅提升。

  《报告》建议,具体可从以下四方面深化医改。首先,明确基本医保与商业健康险的区别定位,厘清政府与市场的职责。其次,在基本医保经办、承办中推进“管办分开”,落实商业健康险的“合作方”地位。再次,以人事制度为抓手,转变医生“单位人”的身份为“社会人”,盘活医疗人力资源,推进多层次健康服务供给体系构建。新型医院、医生关系的构建,将改变公立医院在各个医疗服务领域的垄断地位,推进商业健康保险深度参与医疗服务,发挥对医疗服务的监督和约束作用和控费作用。最后,构建医疗体系大数据平台,推进行业内部和之间的数据共享。

  第四,建立完善科学的商业健康保险监管体制。首先,推动成立更高层次的立法,营造良好的外部政策环境;其次,完善外部配套政策,推动商保参与医保及医疗服务体系建设;再次,加大对健康保险专业化经营的监管要求。

  《报告》认为,具体可通过以下几方面推进。首先,监管机构成立单独监管部门,对健康保险实施单独监管;其次,严格准入制度,推进健康保险由专业健康保险公司专属经营,加快推进商业健康保险采用与卫生体系相一致的数据标准及管理系统;再次,进一步完善适合健康保险经营特点的销售、承保、风险管理、精算制度与核保理赔制度,以区别于财产保险和人寿保险,规范市场行为,提高专业服务水平。

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