2015年8月2日，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），这是继2012年8月国家发展改革委等六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）后又一个关于居民大病保险的政府文件，表明居民大病保险制度正在逐步扩展和深化；是国家在重特大疾病保障与救助机制建设上的又一“力作”，对规范和完善我国大病保险制度具有重要的指导意义；更是解决“因病致贫”、“因病返贫”问题的重要举措。

　　解决城乡居民因病致贫、发挥医疗保障兜底作用的重要举措

　　中国经济时报：《意见》的出台有何背景和意义？

　　王宗凡：2012年，为化解城乡居民在享受基本医保之后医疗费用负担仍然过重的问题，发改委等六部委出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，开始在部分地区开展城乡居民大病保险的试点工作，通过基本医保（城镇居民医保、新农合）划出一部分资金，在基本医保之上，为大病患者提供进一步的医疗费用报销。经过两年多的推进，城乡居民大病保险工作取得了积极进展。31个省份均已开展了试点工作，其中16个省份全面推开，合计覆盖了近7亿人口。大病保险试点确定了积极成效。在基本医保的基础上，大病患者通过大病保险的再报销，报销比例提高了10—15个百分点。不过，大病保险试点过程中也暴露出一些新情况、新问题，需要加以解决。比如，由于是试点，一部分地区尚未建立大病保险，当地城乡居民未能享受到大病保险待遇；大病保险的筹资来源不稳定、保障范围不明确、地区间待遇水平差异大；商保公司承办大病保险缺乏规范，部分地区出现大病保险招投标流标问题，等等。这些问题需要进一步加以解决、明确或规范。城乡居民大病保险是国家解决城乡居民因病致贫、发挥医疗保障兜底作用的重要举措。因此，在经过两年多的试点之后，适时出台新政策全面推进大病保险、进一步完善大病保险制度和管理是非常必要的。

　　仇雨临：什么是大病？目前政府文件是按照费用来界定的，“对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障”。我国已经建立起覆盖城乡的职工医保、城镇居民医保和新农合，为什么还需要大病保险？主要原因如下：

　　第一，医疗需求增长过快向医保制度提出挑战。导致医疗需求过快增长的因素主要有疾病谱转变、人口老龄化和医疗费用快速提升等。1．随着社会进步，非传染性疾病主要是慢性病成为主要疾病，如心脏病、脑血管病、恶性肿瘤等，其治疗周期长，需要长期的药物控制和定期检查，使患者承受较重的经济负担。2．人口老龄化是全世界医保面临的最大挑战。研究显示，老年人口医疗卫生费用支出占医疗总费用的80％左右。我国老龄化日益加剧，医疗支出占家庭收入的比重扩大，家庭遭受灾难性医疗支出的风险增加。3．近年来我国总医疗费用不断上涨，除了人口预期寿命延长、医疗技术的改进、新药品和设备的使用、物价上涨等不可控制因素外，医疗费用上涨中也有许多不合理的部分，如过度医疗和不必要的检查、药价虚高、部分医生收取回扣等。此外，尽管近十年来我国医疗卫生财政投入不断增加，但人均医疗费用增长速度超越了城乡居民收入增长的速度，其中城镇居民和农村居民收入增长倍数分别为4．3和3．9，都低于人均卫生费用增长速度的6．4。医疗支出占家庭收入的比重不断上升，扩大了脆弱群体范围。

　　第二，制度设计的缺陷加剧供需矛盾。我国的医疗保险制度设计理念和政策规定不仅没有充分发挥转移和分散风险的职能，相反，参保人要承担较大的责任。基本医保具有较强的控制成本意图，导致人们即使参加了基本医疗保险，仍然面临大病经济损失，甚至“因病致贫”和“因病返贫”。

　　制度设计缺陷具体表现在：1．筹资水平较低，保障能力不强。虽然我国财政对城乡居民的医疗保险有补贴，但个人缴费水平较低。2013年全国新农合人均筹资约370．6元，占农村人均纯收入的4．17％，其中个人缴费约为1％。筹资水平低导致资金总量不足、保障能力不强。2．制度设计对大病患者保障不足。我国医疗保险基金支付范围有严格的限制，如三大目录的设定，报销时不仅有起付线、自付比，同时还有基金封顶线。当医疗费用超过一定数额时，医保基金不再承担支付责任，超过部分由个人负担，加大了大病患者的费用风险。3．统筹层次低，降低了基金使用效率。我国目前城乡居民医保实行的是市级统筹，新农合是县级统筹，统筹基金只能在本统筹区域内使用，造成基金有的地方赤字、有的地方结余，但却无法调剂余缺。2013年全国基本医疗保险基金收入8248．3亿元，基金支出6801亿元，累计结余9116．5亿元，其中统筹基金部分实际上没有得到有效使用，没有发挥医疗保险互助共济的作用。

　　总之，提高对大病患者的保障水平，消除其灾难性医疗支出是我国经济社会发展的必然要求。建立居民大病保险，是完善城乡居民医保制度、健全多层次医保体系、缓解居民“因病致贫”、“因病返贫”的重要举措。

　　王桥：《意见》是继《指导意见》之后，完善救助机制以及对重特大疾病的保障推出的又一重大举措，更是解决 “因病致贫”、“因病返贫”问题的重要举措。

　　回顾我国社会医疗保险的发展进程，改革进行到今天，医疗保险已经成为社会关注的热点，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性变革。截至1998年底，我国社会医疗保险制度主要由三部分组成：全民保健制度、城市社会医疗保险制度、农村健康保险制度。我国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。体系结构不优，需要用改革思路、创新方式、市场手段、政府引导逐步解决。

　　大病保险制度改革，自2012年以来从试点到全面推进，既是制度创建的过程，也是创新与探索的过程；既是解决历史包袱的过程，也是不断拓展新的制度功能的过程。社会医疗保险的推行是一个国家行为。国家的政治意愿、国家的财政能力、行政能力、强制能力和政策经验促使现行社会医疗保险的发展。应该说，这也是大病保险出台的大背景。

　　《意见》加快推进了城乡居民大病保险制度的步伐，并且制定了具体的实施时间表。到2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。《意见》鼓励商业保险参与大病保障，力争用最少的费用解决最大多数人的医疗问题，让亿万百姓早日实现病有所医的梦想。《意见》对规范和完善我国大病保险制度具有重要的指导意义。

　　两个新提法、四个新变化

　　中国经济时报：《意见》有哪些“亮点”？

　　王宗凡：一是提出了全面覆盖的目标。2012年的《指导意见》仅仅是开展试点，这次的《意见》明确要求在全国范围内全面推进城乡居民大病保险，并且提出了实现全覆盖的具体时间表：2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。也就是所有城乡居民都能在享受基本医疗保险的同时享受到大病保险的保障。

　　二是明确了大病保险的保障范围。新文件明确提出大病保险的“大病范围”是按照医疗费用来确定的，不再按照疾病病种来确定保障范围（即只把部分医疗费用较高的疾病病种纳入大病保险的保障范围），只要患者的医疗费用在一个年度内达到一定的水平，均能获得大病保险的报销。按费用确定大病范围更能体现医疗保险的公平性。

　　三是明确了大病保险的待遇水平。《意见》要求2015年大病保险的报销比例应达到50％以上，并且此后还要进一步提高，以便更有效地减轻个人医疗费用负担。

　　四是对大病保险的经办管理进行了进一步规范。一方面在明确支持商业保险机构承办大病保险的基础上，对商保公司承办大病保险的具体管理进行了规范，具体包括：强化合同管理，明确招标方与保险公司双方责任、权利和义务；建立大病保险基金收支结余和政策性亏损的动态调整机制，合理控制商保公司盈利率，超额结余返还基本医保基金，政策性亏损双方共担；要求保险公司提升管理能力和水平；加强医保主管部门、保险监管部门对承办大病保险的商保公司的监管等。另一方面，针对试点过程中一部分地方在招投标中出现流标的情况，《意见》规定，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，允许社保经办机构承办大病保险，防止有大病保险政策却无经办主体的情况出现。

　　五是明确大病保险的相关免税政策。对商保公司有关大病保险的保费收入免征营业税和保险业务监管费；并且2015年至2018年试行免征保险保障金。免税政策实际上是明确大病保险的特殊性：大病保险是基本保险的延伸，大病保险的资金来自于基本保险，是公益性基金，不能与普通的商业保险保费收入同等对待。

　　六是明确要求加强各项医疗保障制度的衔接。《意见》要求强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接。虽然大病保险发挥一定的兜底作用，但大病保险筹资水平有限、其保障责任也有限，不能依赖大病保险解决所有的城乡居民医疗费用负担问题，解决因病致贫问题需要基本医保、大病保险和医疗救助、商业健康保险的协同作用。

　　仇雨临：2015年国务院的 《意见》与2012年六部委的《指导意见》相比，除了保留《指导意见》的基本原则和主要内容外，还有两个新提法、四个新变化。

　　两个新提法：一是2012年的《指导意见》并没有提出制度建设进展的目标，2015的《意见》明确提出“2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，到2017年，建立起比较完善的大病保险制度”。2012年的《指导意见》标志着大病保险制度的正式启动，尽管在此之前，有些地区已经开展了不同形式的大病保险业务，但《指导意见》是六部委联合下发的，对全国具有指导作用。经过3年的试点和推广，居民大病保险制度已经取得了一定的成效和经验，《意见》的颁布表明大病保险将成为覆盖全国城乡居民的制度安排，并不断发展和完善。

　　二是《意见》提出“鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度”，这也是一个新提法。自2007年以来，全国一些地区探索推进基本医疗保险城乡统筹，即将居民医保与新农合整合成为城乡居民基本医保制度，提高了制度的公平性，提升了管理经办效率，同时有利于参保人员的就医和流动。大病保险是基本医保的拓展和延伸，是对基本医保的重要补充。在基本医保实现城乡统筹的基础上，大病保险也顺势而为，是居民医保制度发展的必然趋势和内在要求。

　　四个新变化：一是保障水平更高。在《指导意见》中保障水平的表述是“实际支付比例不低于50％”，而在《意见》中的提法是 “2015年大病保险支付比例应达到50％以上”。前者是可以在50％，而后者是50％以上。尽管看似都以50％为线，但显然后一个政策确定的保障水平更高。

　　二是制度衔接链条更长。《指导意见》要求“做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接”，而《意见》指出“强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接。”大病保险是在基本医保之上进行的补充，但其保障水平也是有限的，即在基本医保报销之外再报销50％左右，对困难群众依然存在医疗负担问题。这就需要进一步拓展保障路径，要与其他政策衔接，多方筹资和参与，共同搭建大病患者的保障网。参与大病保险的主体更多元，必将大大提高大病保险的保障能力。

　　三是承办主体更灵活。《指导意见》规定 “采取向商业保险机构购买大病保险的方式”，而《意见》则提出“支持商业保险机构承办大病保险”，“原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。”商业保险有其专业化和精细化管理和服务的优势，目前大多数试点地区都是采取由商保承办的方式；但实践中，也有少数地区由于基本医疗保险管理基础较强，大病保险仍然由社会保险经办机构管理，同样取得较好的效果。所以，当商业保险不能承担起经办责任的时候，也可以因地制宜采用其他更适合的方式。

　　四是监管更注重服务。《指导意见》提出“强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用”。而《意见》这部分的说法是“规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用”。从单纯强调控费到综合治理，特别是增加临床路径、诊疗规范等医疗服务行为的内容，体现了监管突出“以人为本”的精神，对居民的保障更加有力、有效。

　　王桥：亮点之一：“全面实施覆盖，促进全民医保”。众所周知，社会医疗保险起源于德国，目前大约有27个国家通过社会医疗保险达到全民医保，各国实现医疗保险扩大覆盖面是一个复杂的政策过程，这一过程需要花费漫长的时间。汲取他国社会医疗保险发展的经验，推进大病保险，是顺利实现我国全民医保的步骤之一。城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。

　　从宏观背景看，中国急剧的社会经济转型给医保发展带来了需求，也提供了条件。一方面，城市化、市场化的发展使得人们的生活风险上升、抵抗风险的能力下降，风险分担机制成为必需。另一方面，工业化的进行、经济的起飞产生了经济剩余，国家的财政实力日益充沛，发展医保的条件日趋成熟。（见图表）

　　我国大病保险试点工作已在多地推开，截至今年4月底，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，覆盖人口约7亿。

　　亮点之二：“大病有保障，民众减负担”。这里以厦门为例。自1997年开展实施大病保险以来，共有1．74万人、14万人次享受了大病保险待遇，获得赔付5．7亿元。2010年至今，仅城乡居民就有6000多人从大病保险中受益，共获得赔付3045万元，单人最高赔付了35万元，极大地减轻了参保患者的大额医疗费负担。“以人为本”保障大病，建立、完善大病保险制度，提高了大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众“因病致贫”、“因病返贫”。有效地减小“灾难性医疗支出”的经济风险，提升了重特大疾病的医疗保障水平。

　　亮点之三：从“普惠”迈向“普惠＋特惠”。大病保险，主要是对新农合和城乡居民医保患者按政策规定报销后，超过起付标准需个人负担的合规医疗费用再次补偿，是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予的进一步保障。这意味着，医保体系基本实现全覆盖之后，从“普惠”迈向“普惠＋特惠”。《意见》指出，大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50％以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。

　　医保待遇水平进一步提升、发生大病的经济风险进一步降低

　　中国经济时报：《意见》的出台会给民众的医保带来怎样的改变？

　　王宗凡：自新医改实施以来，城乡居民医保进入了快速发展的新轨道，短短几年内就实现了全民医保、人人享有基本医疗保险的目标。而大病保险的全面推进，意味着全民医保的进一步发展和完善。通过大病保险的全面实施，依托基本医保和大病保险的协同作用，进一步提高了医疗保障的待遇水平。很显然，对于那些医疗费用负担过重的大病患者来说，大病保险的全面实施，在基本医保报销的基础上，剩余的个人负担的医疗费用超过当地居民人均可支配收入之上的部分还可以获得50％以上的报销，从而大大减轻他们的医疗费用负担、大大减少发生家庭灾难性医疗费用支出的风险。可以说，大病保险的全面实施，意味着广大城乡居民的医保待遇水平的进一步提升、发生大病的经济风险进一步降低。

　　仇雨临：根据《意见》，大病保险的主要目标是 “有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升”。从已有试点地区的经验来看，大病患者在基本医保支付的基础上，又提高10—15个百分点，在一定程度上缓解了居民医疗费用负担过重问题。因此，随着大病保险制度在全国普遍建立，并与基本医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度互补和衔接，同时加快配套制度的改革，如公立医院改革、医生薪酬制度改革、药品流通体制改革等，控制医疗费用过快增长，解决过度医疗、药价虚高的问题，使大病医疗保险制度真正发挥抵御大病风险、降低个人经济负担的作用，缓解“因病致贫”、“因病返贫”的危机。

　　王桥：“自锯病腿”、“开胸验肺”等事件，并不仅仅是特例。在广大的农村地区，依然有很多这样的事件：遭遇了重大疾病，但是没有钱来医治。这不仅容易引发百姓对自身医疗保障的担忧，还会动摇其对社会公平正义的信心。大病保险的全面覆盖是我国逐步完善医保制度顶层设计的一个部分，避免“自锯病腿”、“开胸验肺”等事件的重演。我国最大的差距是城乡差距和区域差距，医改直面这两大差距，从保基本开始、从强基层起步，向农村和中西部倾斜。适度提高救助的封顶线，将基本医疗保险与大病保险衔接，发挥保障制度的力度。