| 来源： |
金融投资报 |
发布时间： |
2012年05月24日 09:28 |
作者： |
宋娅 |
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案例：2009年5月，某企业为员工投保《附加重疾保障团体疾病保险》。员工刘某2010年4月因“发现右乳肿物3个月”住院治疗。乳腺MR提示右侧乳腺结节，右侧腋窝小淋巴结，穿刺学诊断为增生的上皮细胞，不除外癌细胞，入院诊断“右乳肿物”。
入院后进行手术治疗，术中冰冻病理报告显示“乳腺导管内癌，局灶间质浸润”。于是进行根治手术，常规病理检查报告提示“乳腺癌，主要为导管原位癌，局灶可见浸润性导管癌Ⅰ级”。出院诊断“右乳癌T1N0M0Ⅰ期”。出院后，该员工向保险公司提交重大疾病保险理赔申请。
刘某投保的是重大疾病保险，根据相关条款规定，重大疾病保险责任包含恶性肿瘤，但原位癌不在保险责任范围内。本案处理的关键在于根据病理检查结果判断肿瘤是否属于原位癌范畴。
保险公司经过对比冰冻及常规病理检查报告，明确肿瘤分级及分期，查阅资料明确原位癌、浸润癌定义、特点及鉴别要点，研读条款明确重大疾病险种赔付标准，对本案进行综合分析，考虑病灶虽主要为导管原位癌，但局灶可见浸润性导管癌，说明病变已深入发展，肿瘤已部分突破基底膜发展为浸润癌，浸润癌无论是否发生癌细胞转移均符合重大疾病保险赔付标准，因此给予正常赔付。
保险专家解释，由于在重大疾病保险条款对恶性肿瘤的定义中，原位癌不在保障范围内，而保险公司对肿瘤相关病理学知识的理解将直接影响赔付结论，因此必须正确理解原位癌的概念，正确鉴别原位癌、浸润癌的不同。 宋娅
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