| 来源： |
国际金融报 |
发布时间： |
2006年02月24日 10:05 |
作者： |
张颖 |
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维权：保户沉重的伤
编者的话2005年9月26日，本报《天下保险》周刊推出理赔版面，旨在为保户理赔提供案例讲解和法律援助。版面开设近半年，编辑部收到多起保户投诉，经本刊律师团评案、解惑，一些案件已经结束理赔，一些案件仍悬而未决。
时值《天下保险》100期后的第一期理赔版面，编辑部回访了曾经打来投诉电话的保户，并对一些大型理赔案件进行跟踪报道。
整理过去，是为了迎接未来。《天下保险》周刊理赔版将继续在保户、律师、企业之间牵线搭桥，帮助保户解决理赔过程中的难点和疑点，研究推动相关法律制度和机制的完善。
理赔过期，责任由谁承担
案例回放：
车险理赔是理赔版采编过程中投诉率最高的险种。2005年9月30日，理赔版刊登了吕大军投诉人保财险的案例。
吕大军以乐阳经贸发展有限公司的名义，向中国人民财产保险公司为其小汽车“公爵王”购买车辆保险，承保范围包括车辆损失、第三者责任、坐车者人身意外保险等。
2001年4月16日，吕大军驾驶的“公爵王”在行驶过程中发生意外，汽车底盘严重受损。经过保险公司定损、定价，确定车辆损失的项目及维修工时数合计金额13368元。此后，吕大军委托修配厂向保险公司索取理赔金，他则前往深圳经商。
2003年，修配厂因保险公司拒赔向吕大军索要汽车修理费，并将其告上法庭，双方这场官司直到2005年仍未有结果。此时，吕大军再次向保险公司提出理赔要求，保险公司以保险理赔请求超过2年有效期为由，拒绝赔偿。
处理结果：
该案于2005年12月29日在哈尔滨市道外区人民法院开庭审理，待判中。
保户声音：
日前，该案原告的代理律师接受采访时指出，发生保险事故后，其委托人及时报案，保险公司有关工作人员也进行了现场查勘、定损，并认为属于保险事故，因此保险公司就应该及时进行理赔。
此外，该律师向记者透露了原告的诉讼请求，其中包括判令被告（人保财险哈尔滨太平支公司）给付保险赔偿金13368元；判令第三人（人保财险哈尔滨分公司）对被告的赔偿承担连带责任；由被告承担诉讼费。
退保附加险，“全球理赔”有门道
案例回放：
12月30日，理赔版刊登上海市居民钟女士的案例，投诉中宏人寿保险公司代理人要求钟女士中止购买附加险。
2003年，钟女士替16岁的儿子购买了一份《中宏惊喜连连分红终身寿险》，同时购买了重大疾病医疗保险、意外伤害保险以及意外门诊保险3份附加险，并承诺全球理赔。2005年9月，钟女士儿子考取外地一所大学。为此，保险公司代理人建议钟女士中止购买附加险，原因是公司在钟女士儿子就读学校所在地没有分支机构。
处理结果：
日前，中宏人寿给编辑部发来书面解释称：中宏人寿提供的“全球保障”主要是为在保险保障期间内短期出差、探亲或旅行的客户提供了安心、便捷的理赔服务。当客户在投保地以外的地方发生保险事故后，可以立即与宏利机构所在地或中宏各分支机构联系，当然也可以找他的服务代理人。公司理赔部在收到客户的索赔申请书和相关的证明材料后，将立即开始为其办理理赔。
此外，当客户移居国外或其他省市时，保险公司则将根据客户的实际情况给予其适当的建议：对于养老险等长期保险产品建议客户可继续持有；对于医疗、意外等产品在每年保险公司续保审核时，如客户计划离开原居住地超过半年以上，建议客户可在当地选择更为合适的保险产品。
因此，根据上述原则，钟女士儿子离开投保地就读大学的时间超过半年，代理人应建议钟女士在其儿子就读地选择合适的产品。
保户声音：
日前，钟女士向记者透露，她已经将儿子购买的3份附加险退保，但仍继续购买《中宏惊喜连连分红终身寿险》。此外，儿子就读的学校替学生都上了保险，因此，钟女士在当地没有再为儿子购买其他商业保险。
理赔迟迟不执行，保户投诉监管层
案例回放：
2005年12月23日，理赔版介绍了张女士银行转账故障导致保单过期的案例。
2003年，张女士的弟弟以自己为被保险人，其子为身故受益人同保险公司订立了名为健乐增额终身重大疾病保险（分红型）及个人住院医疗保险（附加性）合同。2004年8月11日，张女士的弟弟在60天宽展期内缴纳了4560元保费。
2004年9月14日，张女士的弟弟因病去世。张女士以受益人监护人身份向保险公司提出理赔申请。保险公司以银行转账故障导致保单过期为由，拒赔5万元保险费。于是，张女士将保险公司告上法院。
2005年5月8日，张女士一审败诉，张女士不服，向上级法院提起上诉。2005年8月，法院审判令保险公司在判决生效后10日内给付5万元理赔。
处理结果：
二审胜诉后，保险公司拒不主动履行生效判决，并向法院提出申诉，但被法院驳回。对于保险公司拒不履行判决的行为，保单受益人投诉到黑龙江监管局，黑龙江监管局不受理，现中国保监会申请行政复议，对保监会的复议决定不服。
2005年12月9日，受益人将中国保监会告到北京第一中级人民法院。该案于2006年2月16日开庭审理。
日前，在法院进行强制执行令后，保险公司已经将5万多元的保险给付金交给了保单受益人。
保户声音：
日前，记者采访了此案中保单受益人的代理律师李滨。他告诉记者，目前保险行业存在着诸多问题，于是其委托人开始向有关监管部门进行投诉。可监管部门的答复却让其委托人十分失望，于是他的委托人决定将有关监管部门告上法庭，希望通过自己的诉讼行为，敦促保险行业的监管部门加强对保险企业的监管。
一审虽败诉，保户仍要告平安
案例回放：
2005年4月29日，《天下保险》周刊头版刊登了王国廷家属投诉平安保险百万拒赔案，引起业界广泛关注，也成就《天下保险》周刊开辟理赔版面。
2002年5月至12月，哈尔滨天福燕京楼酒店老板王国廷在平安保险公司哈尔滨分公司投保了4份保险，涉及保险金额为95.34万元。
2003年9月，王国廷在下蹲调电焊机时，突然一声枪响，王国廷应声倒下，经抢救无效死亡。
平安保险以王国廷非法持枪系故意犯罪为由拒绝理赔。
王国廷的受益人于2004年4月22日向道里区人民法院提起诉讼。
处理结果：
一审判决认定王国廷生前“存在犯罪行为”，根据《保险法》第67条规定，被保险人故意犯罪保险人可以不承担给付保险金。因此，平安保险有理由拒绝王国廷的受益人提出的理赔要求。
王国廷的受益人不服法院判决，提出上诉。
保户声音：
日前，记者拨通了王国廷受益人的代理律师李滨的电话。李滨告诉记者，目前，受益人已经向上级法院提起上诉，要求上级法院依法撤销哈尔滨市道理区人民法院（2005）里民一初字第548号民事判决。
此外，要求上级法院依法判令平安保险公司给付95.34万元保险金；并依法判令李敏（平安人寿黑龙江分公司保险代理人）对上述给付诉讼请求承担连带责任等。
李滨称，他的委托人有信心最终可以打赢这场官司，并获得平安保险的百万理赔。
理赔没拿到，分红越发少
案例回放：
10月28日，理赔版面报道了家住上海市奉贤区的一位阎先生投诉中国人寿拒赔260元的案例。
2004年，阎先生在朋友介绍下，为自己及其女儿购买了中国人寿年金产品，并获得中国人寿赠送的一份意外险。2005年9月，阎先生女儿意外扭伤脚踝被送往医院治疗，花费260多元治疗费。
此后，阎先生要求中国人寿奉贤支公司进行理赔，被该公司工作人员拒绝。
处理结果：
中国人寿认为，阎先生及其女儿购买“国寿永泰团体年金保险”时赠送的3年期意外险是基本人身意外保险，该保险条款写明：只有当被保险人发生意外导致死亡，保险公司才会根据保险合同进行理赔。
此案中，阎先生女儿只是发生意外导致受伤，保险公司不会对其医疗费用进行报销。
保户声音：
日前，记者再次与阎先生取得联系。他告诉记者，至今尚未获得中国人寿260元理赔金。据悉，阎先生及其女儿购买的这份意外险合同将于2007年12月31日到期。他告诉记者，届时，将不考虑继续投保。此外，阎先生向记者透露，在缴纳保费过程中，他遇到了新问题，“账户里并没有当初承诺的那么多分红”。
阎先生称，在购买“国寿永泰团体年金保险”时，工作人员介绍这款产品能够保证每年有2.5％的收益率、年底分红。“但从目前账户金额看，收益率明显没有达到2.5％”，其主要原因是保险公司扣除了手续费，但在买保险之初，代理人并未告知。
多赔800元，中介理赔讨便宜
案例回放：
2005年12月2日，理赔版刊登了上海市一家保险中介公司独立财产保险顾问吕先生的案例，投诉中华联合保险有限公司以及地下停车场。
2004年，吕先生的一个客户向中华联合购买了保额为20万元的第三者责任险以及车损险、不计免赔险、玻璃险等，1年缴纳保费总计3000多元。2005年10月，客户的车在停车场停放时，撞坏了停车场内一根铝合金定位横杠。
事故发生后，客户与停车场工作人员沟通，停车场坚持索要3000元，但中华联合在派出定损人员对铝合金横杠损坏程度、保户责任等进行查勘后，给出的理赔金额为1000元。保险公司给出的理赔金额与停车场要求索赔金额相差较远。
处理结果：
停车场坚持索赔3000元。中华联合在综合考虑了现场勘查以及定损结果、保户购买车险的条款有关理赔的规定后，提高了车损险的理赔额度，最终支付了1800多元的理赔金，另有超出部分由保户自己承担。
保户声音：
对于保险公司的解决方案，吕先生近日在接受采访时表示，客户买保险就是希望出险时，保险公司可以全额理赔。尽管保险公司最终提高了理赔金，减少了客户一定程度的经济损失，但是，仍要自己掏1000多元赔给停车场，心里总有些不舒服。
对此，吕先生提醒，对于大部分购买车险的客户，在购买保险时一定要确定保单的理赔范围；在向保险公司进行申请理赔时，要看清保单条款中理赔额度，以便与保险公司争取理赔金时有据可依。
只赔850元，无奈伤心退保
案例回放：
2005年11月18日，理赔版刊登了昆明市张女士投诉一家寿险公司的案例，这也是编辑部接到的最远的投诉。
2003年4月，张女士在朋友介绍下，给3岁的儿子购买了一份健康保险。2004年3月，张女士的儿子由于输液过敏住院。事后，张女士向保险公司要求理赔，被该公司以保单不含住院、医疗保险为由拒赔。
此后，张女士购买了该公司附加少儿住院保险。不久后，张女士儿子因咳嗽、发热再次住院。保险公司又以保单需自签单30天后才有效为由，拒赔张女士住院费。
2005年3月，张女士儿子再次住院。在各方面条件都符合保单条款后，保险公司却以保户使用自费药为由，将张女士申请理赔1900元医疗费缩减至850元。
处理结果：
尽管医生表示，用于治疗的药物都属于保险公司可以理赔的范围，但保险公司坚持认为，张女士儿子住院期间使用的部分药物属于自费药，合计486.52元；此外，治疗中还使用了乙类药，保险公司只承担90％。
因此，保险公司最终仍决定只理赔850元。
保户声音：
日前，张女士在接受回访时表示，2005年保单到期后，她没有给儿子购买的附加少儿住院个人医疗保险办理续保，“保险公司一再拒赔、少赔让我们对此失去信心”。
张女士告诉记者，当时保险公司给出的减少理赔的理由，她至今无法理解。当初，儿子住院期间，张女士特别叮嘱医生使用保险公司可以报销的药，医生也保证这些药属于可报销范围，但保险公司只认目录不认医生证明的做法，让张女士很不理解。
此外，结束采访前，张女士又提出另一个理赔中的疑问：目前，孩子的幼儿园给儿子买了保险，儿子本身也有商业保险，如果发生意外，在理赔时究竟找哪家保险公司进行理赔？还是让两家保险公司进行分摊理赔？
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